东莞市塘厦镇社区医疗的慢性咳嗽诊治现状分析

王 云，苏 萍，方 佳，郑祝权

（东莞市塘厦医院内科，广东 东莞 523710）

东莞市塘厦镇社区医疗的慢性咳嗽诊治现状分析

王 云，苏 萍，方 佳，郑祝权

（东莞市塘厦医院内科，广东 东莞 523710）

目的 了解东莞市塘厦镇社区医疗的慢性咳嗽诊治现状。方法采用问卷调查方式，于2013年1月共调查东莞市塘厦镇1个社区卫生服务中心和17个卫生服务站，共18个服务点。社区卫生服务中心抽取3名全科医生，其余每家卫生服务站抽取2名以上全科医生，共37名医生接受调查。结果仅有11.1%(2/18)的服务点开展X线检查，没有服务点能开展肺功能检查。100%的医生选择抗生素和中(成)药作为首选药物。无医生表示了解并且执行了慢性咳嗽指南，少数医生听说过但不了解(8.1%)。94.6%(35/37)的医生对慢性咳嗽的诊治现状不满意，其中81.1%(30/37)的医生认为其主要原因是患者经济因素。结论在社区医疗加大推广慢性咳嗽指南，尤其是经验性治疗已迫在眉睫。

慢性咳嗽；社区医疗；诊治；现状

慢性咳嗽发病率相当高，是呼吸内科最常见的就诊原因之一，也是社区医疗中最常见的呼吸内科疾病之一。由于其病因复杂，且临床表现缺乏特征性，常造成误诊、误治，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。本文旨在了解东莞市塘厦镇社区医疗中慢性咳嗽的诊治现状，分析其原因和对策。

1 资料与方法

1.1 调查对象 (1)东莞市塘厦镇1个社区卫生服务中心和17个卫生服务站，共18个服务点作为调查点。(2)社区卫生服务中心抽取3名全科医生，其余每家卫生服务站抽取2名以上全科医生，共37名医生接受调查。

1.2 调查内容 问卷内容参照咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)[1]，调查X线、肺功能检查开展情况、咳嗽指南的知晓情况和慢性咳嗽的经验性治疗情况。调查问卷采用无记名方式，问卷内容均采用选择题形式，问卷调查要求受调查者面对面独立、直接完成(不允许查阅参考资料)。

1.3 结果处理 所有问卷调查结果由专人负责登记并进行核对，结果描述以构成百分比表示。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 共有37名全科医生(男27人，女10人)接受了本次调查，其中执业医师占81.1%(30/37)，执业助理医师占18.9%(7/37)；本科学历34名(34/37，91.9%)，大专学历3名(3/37，8.1%)；西医专医生28名(28/37，75.7%)，中医和中西医结合专业医生9名(9/37，24.3%)。

2.2 重要辅助检查开展情况 仅有2家社区卫生服务点(社区服务中心和林村社区)能开展胸部X线检查(2/18，11.1%)，无一家社区卫生服务点可开展肺功能检查。

2.3 被调查医生对慢性咳嗽相关问题的回答情况

2.3.1 被调查医生对咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)的知晓情况 回答“不知道”者33名(33/37，89.2%)，回答“听说过但不了解”者3名(3/37，8.1%)，回答“了解但从未执行”者1名(1/37，2.7%)，回答“了解并且执行”者0名(0/37，0)。

2.3.2 被调查医生对慢性咳嗽的常见病因(多选题)的回答情况 选择“慢性支气管炎”和“支气管炎”者都是37名(37/37，100%)，选择“慢性咽炎”者30名(30/37，81.1%)，选择“咳嗽变异型哮喘”者25名(25/ 37，67.6%)，选择“鼻后滴流综合征”者17名(17/37，45.9%)，选择“胃-食管反流性咳嗽”者12名(12/37，32.4%)，选择“嗜酸粒细胞性支气管炎”者1名(1/37，2.7%)。

2.3.3 对于经验性治疗药物的选择(多选题) 选择“抗生素”和“中(成)药”者37名(37/37，100%)，选择“复方制剂(如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等)者28名(28/37，75.7%)，选择“糖皮质激素”者20名(20/37，54.1%)。

2.3.4 被调查医生对慢性咳嗽在社区诊治现状的认识 回答“不满意”者占94.6%(35/37)，“满意”者为0，“基本满意”者占5.4%(2/37)。对于造成目前现状的原因，回答“缺乏必要的医疗设备”为67.6%(25/ 37)，回答“患者经济因素”为81.1%(30/37)，回答“医务人员相关知识缺乏”13.5%(5/37)。

3 讨 论

慢性咳嗽为呼吸内科的常见和多发疾病，其病因相对复杂。2009年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组发布了“咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)”，为规范诊治慢性咳嗽提供了理论依据。据报道，即使在经济发达的广州地区，慢性咳嗽也还存在着严重的误诊误治现象[2]。目前，国家为缓解“看病难、看病贵”的问题，为深化城市医疗卫生体制改革，推进城市社区卫生服务工作，大力提倡开展社区医疗。东莞作为经济较为发达的城市，社区医疗在下属各个镇区正蓬勃发展。作为临床工作的第一线，慢性咳嗽在社区医疗的诊疗现状更需要引起重视。

社区医疗的“硬件”是社区拥有的医疗设备。本次调查发现，在塘厦镇所有的社区卫生服务点，仅有2家(社区服务中心和林村社区)能开展胸部X线检查(2/18，11.1%)。肺部影像学资料对于慢性咳嗽病因诊断的重要性不言而喻，胸部X线检查是影像学最基本的检查，故缺失肺胸部X线检查必然导致相当多的慢性咳嗽的病因诊断缺乏客观证据，误诊的可能性大大增加，从而导致后续的诊治失误。

社区医疗的执行主体是社区医生，也是社区医疗的“软件”。社区医生经常是慢性咳嗽患者首次面对的医生，然而，本次调查显示，社区全科医师对咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)的知晓情况非常不乐观，被调查医生“了解并且执行”者0名(0/37，0)。可能因为基层全科医生平时临床工作较多，缺少进修学习的机会，故对一些常用的诊疗指南缺乏足够的了解，更谈不上执行。同时，也可能因为是全科医生，他们专业不明确，缺少相对专业性较强的培训，因为对咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)的知晓情况非常不乐观，故社区全科医师对慢性咳嗽的常见病因也了解有限。据报道[3-4]，慢性咳嗽患者的常见发病原因依次为鼻后滴漏综合征(PNDS)、变异性哮喘(CVA)、食管反流病(GERC)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)，而本次全部被调查医生皆认为“慢性支气管炎”及“支气管炎”为慢性咳嗽的常见病因。选择“咳嗽变异型哮喘”为常见病因者25名(25/37，67.6%)，选择“鼻后滴流综合征”者17名(17/37，45.9%)，选择“胃-食管反流性咳嗽”者12名(12/37，32.4%)，选择“嗜酸粒细胞性支气管炎”者1名(1/37，2.7%)。表明社区全科医生对慢性咳嗽病因了解不足，而病因的诊断(或推断)失误带来的常常是误治。

在经验性药物的选择方面，全部被调查对象都选择了抗生素，与他们对病因的了解一致。同时，选择“复方制剂(如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等)者28名(28/37，75.7%)，可能与被调查对象对慢性咳嗽的病因掌握不足，故只能选择对症治疗的药物为主(即各种复方止咳化痰制剂)，而不能准确针对病因选择合适的药物。有一半多的被调查对象选择“糖皮质激素”为其经验性治疗药物，而事实上慢性咳嗽常见病因中只有CVA、EB和变异性鼻炎对“糖皮质激素”敏感，但对于上气道咳嗽综合征(UACS)、GERC，“糖皮质激素”基本无效，故这种选择有明显的局限性。所有被调查医生都选择中(成)药为慢性咳嗽患者的经验性治疗药物，可能与我国的国情有关，也与相关专业背景可能有关。

在调查中，被调查医生对慢性咳嗽在社区诊治现状基本是不满意的(占94.6%)，对于造成目前现状的原因，多数认为缺乏必要的医疗设备(占67.6%)，部分认为主要因素为患者经济因素(占81.1%)，少部分人承认医务人员相关知识缺乏(占13.5%)。

通过这次调查，可以明确知道慢性咳嗽在社区的诊治现状是不尽如人意的，其中，既有社区医疗点“硬件”缺乏的原因(如缺少肺功能仪、胸部CT、电子胃镜等)，同时也有相当一部分是社区全科医师本身“软件”不过硬造成的。其实，在“咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)”中已明确指出，对于在病因诊断不确定的情况下(即在缺乏相关设备辅助诊治病情的情况下)，可以根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，从而通过治疗反应来确定或排除诊断，这种经验性治疗在慢性咳嗽的诊治中具有重要的意义[5]。如果社区全科医师能够很好的掌握相关经验性治疗手段和步骤，基本上可以在一定程度上较好的诊治慢性咳嗽。故希望相关卫生部门认真组织社区医生学习慢性咳嗽的相关指南，在缺乏足够的设备下强力推行经验性治疗，更好地解除慢性咳嗽患者的痛苦。

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.

[2]赖克方,李斌恺,王法霞,等.慢性咳嗽患者的诊疗现状调查[J].国际呼吸杂志,2011,31(9):645-647.

[3]赵 晖,赵年坤.慢性咳嗽的病因学研究进展[J].海南医学,2009, 20(3):128-129.

[4]唐 琳.98例成人慢性咳嗽病因分析及疗效观察[J].实用药物与临床,2013,16(1):26-27.

[5]高 亭,袁 菲,段凤英.慢性咳嗽98例临床分析[J].实用医学杂志,2013,29(16):14-15.

Current situation of the diagnose and treatment of chronic cough in community medicine in Tangxia town of Dongguan city.

WANG Yun,SU Ping,FANG Jia,ZHENG Zhu-quang.Department of Internal Medicine,Tangxia Hospital of Dongguan,Dongguan 523710,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the current situation in the diagnose and treatment of chronic cough in community medicine in Tangxia town of Dongguan city.MethodsQuestionnaires were completed in 18 public service stations of community health services(1 community health service center and 17 health service stations)in community medicine in Tangxia town of Dongguan city.A total of 37 doctors were randomly recruited from the 18 public service stations of community health services,with 3 from the community health service center and 2 from each health service station.ResultsOnly 5.4%(2/18)public service stations of community health services launched X-ray examination,and no public service station of community health services can perform pulmonary function test.All the general practitioners selected antibiotics and Chinese patent medicine as first choice drugs.No doctors expressed that they understood and carried out the directory of chronic cough,only 8.1%doctors expressed that they heard but not understand it.94.6%doctors were not satisfied with the current diagnose and treatment of chronic cough,81.1%of whichbelieved that the main reason was the patients'economic status.ConclusionIt is imperative to spread the experience treatment of chronic cough in public service stations of community health services.

Chronic cough;Community health services;Diagnosis and treatment;Current situation

R441.5

A

1003—6350（2015）03—0418—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0150

2014-06-23)

王 云。E-mail：skyworldy@sina.com.cn