金的达标理论在1例慢性心力衰竭病人中的应用

张宇斐，李继平

达标理论主要来源于系统论和符号互动论，同时还汲取了多学科范式的成分，由动态开放互动系统和人类、健康、环境、社会等抽象概念发展而来。该理论以概念框架中的人际间系统为基础，关注护患之间相互作用的过程和护理结果，强调护理对象参与决策的重要性及其对护理质量的影响［1］。本研究将金的互动达标理论应用于1例慢性心力衰竭病人的护理中，取得了满意的效果。现报告如下。

1 达标理论

1.1 概念 伊莫詹妮·M·金于1981建立了著名的达标理论。她提出个人系统、人际间系统、社会系统3个不同层次的开放系统结构［2］，并在开放系统结构的基础上发展了著名的达标理论。该理论强调护士与病人在护理活动中共同参与、相互作用的重要性，指出护士和病人为了某一共同的目标相识，由于两者有各自自我角色的感知以及不同的发展水平，护士与病人必须通过沟通和判断等相互作用，产生人际间系统互动，才能准确感知和定位，从而建立良好的护患关系，降低护理情景中的应激与焦虑，实现护患满意和有效护理的目标［3－6］。

1.2 优点 ①概念明确，并将感知、自我、沟通、互动、交流、角色、发展、决策和应激等概念相互联系起来。②具有逻辑性，推理的顺序和观点前后一致，理论假设和理论目标相一致。③已在后续的临床护理实践中被证实，取得了一定的效果。陈素文等［7］的研究结果显示，运用达标理论护理程序对高血压病人进行综合干预，干预前后病人体重指数、血压、血糖、血脂比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。单岩等［8］的研究结果显示，观察组在实施互动达标护理后，其卒中量表评分和Barthel指数与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），且达标率和住院病人满意度显著高于对照组（P＜0.05）。④能被用来指导和改进实践。达标理论已被应用于临床护理、社区护理、护理科研和护理教育等领域，并且金提出的以目标为中心的护理记录单和达标量表也为评价护理服务提供了方法和工具。程梅等［9］的研究结果显示，金的达标理论用于男护生妇产科实习带教中，有助于提高男护生的总体自我和和谐度。⑤达标理论的很多概念都是从系统框架中借鉴过来的，通过验证性研究可发展学科的知识体系。

1.3 劣势 主要运用于个人系统和人际间系统，而社会系统与达标理论联系较少，因此在群体中运用的机制不够清晰［2］；对应激的讨论偏向于消极方面［2］；侧重强调用人文学科的概念解释护理现象，忽略了护士的专业知识和技能对护患关系的影响［2］；对生理指标涉及较少，临床运用时需结合其他理论全面准确地进行评估［10］；对婴幼儿、昏迷、精神病人以及智力受损病人的应用仍无确切效果，临床应用存在一定的局限性。

2 病例介绍

张女士，70岁，已婚，汉族，大学文化程度，退休，无宗教信仰。因反复心累气紧、胸闷2月，加重伴咳嗽、咳痰、夜间阵发性呼吸困难10d、活动耐力明显下降入院。

3 护理

3.1 护理评估 一般情况：病人无合并有其他严重并发症以及主要影响病人神经、呼吸功能的疾病，如脑血管疾病、呼吸暂停综合征等。成长与发展情况：老年期，营养状况可，身高156cm，体重50kg。社会文化背景：病人现已退休，住院后亲朋好友经常来探望，子女孝顺，经济较宽裕，居住环境良好。生活饮食习惯：病人反复出现心累气紧、呼吸困难、心功能下降，活动无耐力，自理能力下降，饮食规律，平日喜食高盐、富含胆固醇的食物，睡眠质量差，于凌晨4点入睡，平均睡眠时间3h。自我认识：病人十分焦虑，非常担心治疗效果及预后情况，害怕病情恶化。角色：承担妻子、母亲、外婆等多种角色。沟通能力：病人文化程度高，听力尚可，沟通能力良好，在与医护人员沟通时，病人偶尔会出现呼吸困难而影响交流。应激事件：心累气紧，咳嗽咳痰，伴阵发性呼吸困难。应对事件：半卧位，吸氧，愿意积极配合治疗。目前健康状况：病人心累气紧反复发作，活动前心率为92／min，血压128／86mmHg（1 mmHg＝0.133kPa），活动后心率126／min，血压141／104mmHg，6min步行试验距离测定407m，阵发性呼吸困难，咳嗽咳痰，白色泡沫样痰。护理体检：意识清楚，慢性病容，半卧位，颈静脉正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，剑突下轻度压痛，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，头颈、心肺及神经系统检查未发现异常。辅助检查：心脏彩超提示左心大，左室壁整体运动不协调，肺动脉瓣轻度反流，心包腔少量积液，左室收缩功能测值降低；心电图提示ST－T改变；生化检查、心肌标记物检查未见异常。医疗诊断：慢性心力衰竭。医嘱为低盐低脂饮食、祛痰镇咳，应用强心、利尿、保护心肌的药物。

3.2 护理诊断

3.2.1 气体交换受损：与肺淤血、肺部感染不能有效排痰有关 ①目标：病人心累气紧、呼吸困难症状缓解，咳痰较入院时容易且痰液量减少，肺部感染得到控制。②措施：与病人和家属沟通，嘱病人卧床休息，讲解体位舒适和安全重要性，定时协助病人翻身，用软枕支撑受压部位，避免受压和下滑，拉起床挡，防止坠床；为了避免加重肺部感染，指导病人和家属有效咳嗽排痰的方法，如深呼吸、翻身叩背；遵医嘱给予低流量吸氧；与家属交谈，加强生活护理，注意口腔清洁，限制探视，保证病人的休息，减少感染。③评价：家属能协助病人定时翻身，保证病人体位的舒适和安全；病人和家属掌握并应用有效排痰的方法，肺部感染得到控制；病人氧疗后，呼吸困难症状缓解；家属能配合护士做好亲友的探视工作，病房环境保持清洁和安静。

3.2.2 活动无耐力：与心输出量减少有关 ①目标：病人活动耐力和生活自理能力提高。②措施：与病人和家属一起评估活动耐力，采用6min步行试验方法来评价病人的活动耐力（6min步行试验简单易行，安全方便，重复性好，用以评定慢性心力衰竭病人运动耐力及治疗心力衰竭疗效确切［10］），确定病人目前的活动耐力，共同制定活动计划；根据美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级［11］，诊断目前病人心功能Ⅲ级，指导病人餐后1h～2h活动5min，每日2次，依次为卧床休息—床边活动—病室内活动—缓慢步行，并在活动过程中加强监测，如出现呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、大汗、低血压等症状时应停止活动；大量研究显示，呼吸训练有利于提高慢性心力衰竭病人的运动耐力，增加回心血量和血输出量，指导病人身心放松进行缩唇呼吸和深呼吸训练［12］，训练时给予双腔鼻导管持续低流量给氧；鼓励病人尽可能生活自理，必要时提供帮助。③评价：病人与家属能积极配合护士评估活动耐力；病人能循序渐进地活动并按计划进行呼吸训练；测量病人6min内完成行走的最远距离为491m，活动耐力和自理能力提高。

3.2.3 睡眠形态改变：与呼吸困难有关 ①目标：病人睡眠状况改善，睡眠质量提高。②措施：与病人一起评估睡眠情况，了解睡眠紊乱的原因；与病人共同制定合理的作息制度，保持睡眠环境的安静，与病人交流，讲述睡前不喝浓茶、咖啡等食物，防止睡眠规律倒置；夜间发生呼吸困难时，协助病人采取半卧位，遵医嘱给予吸氧；指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松［13，14］。③评价：病人能说出引起睡眠紊乱的原因；病人能按照制定的时间休息，不进食刺激性食物；病人采取半卧位并吸氧后呼吸困难缓解；病人睡眠质量提高，每日平均睡眠时间为6h，入睡时间缩短。

3.2.4 焦虑：与病情反复发作、担心疾病预后有关①目标：通过心理干预，病人消除焦虑、紧张不安的情绪，能够以积极的心态去面对疾病。②措施：应用沟通技巧与病人及家属交流，护患之间建立良好的互动；鼓励病人家属多与病人交流，增加心理支持；为病人耐心解释发病机制、治疗新进展以及成功案例，增强病人的信心；指导病人使用应对焦虑的方法，如分散注意力、放松疗法（让病人选择最舒适、惬意、轻松的场景，如沙滩上，想象静静地躺在松软的沙滩上，仰望着蔚蓝的天空，听着海浪的声音，好似一曲动听的旋律，让人感到身心舒适、愉悦）、深呼吸训练［15］。③评价：护士与病人能够建立互相信任的合作模式，能积极配合治疗；病人情绪稳定，树立战胜疾病的信心。

3.2.5 知识缺乏：与缺乏慢性心功能不全诱发因素的知识有关 ①目标：病人5d内能说出疾病的诱发因素；5d后能说出饮食和活动等的注意事项。②措施：评估病人的学习能力、受教育情况、护士的专业知识和健康教育水平；与病人及家属交流，讲述慢性心力衰竭的诱发因素，指导病人积极控制血压、血脂，避免各种诱发因素，如过冷、过热、感染、过度劳累、情绪激动等；向病人与家属介绍慢性心力衰竭治疗的新进展；告知病人及家属合理饮食的重要性，饮食应低盐、低脂、易消化、富含营养，每日钠盐摄入不超过5g，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果和富含纤维素的食物，防止便秘。③评价：病人5d内能说出心力衰竭的诱发因素；病人5d后能说出饮食和活动等的注意事项。

4 小结

金的互动达标理论应用于慢性心力衰竭病人的临床护理中，取得了好的效果。它能调动病人的主观能动性，有利于建立良好的护患关系，促进护患双方共同制定护理计划并达到目标。随着护理专业的不断发展，人们已越来越重视人性化护理，达标理论应被广泛地应用于临床护理、护理教育和护理科研等领域。在今后的研究中，应加强对达标理论进行改进、创新，形成中国临床特色的达标理论。

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