2型糖尿病病人自我效能干预模式的应用进展

唐平静

2型糖尿病（type 2diabetes mellitus，T2DM）是一种通过合理的饮食控制与适当的口服降糖药治疗便可获得一定效果的常见慢性终身性疾病，占糖尿病90%以上，高发于中老年人，并逐渐呈现低龄化趋势。随着病程的进展，糖尿病可引发多种并发症，可致残甚至致死，严重影响病人的预后与生活质量。自我效能是指个体在特定情境中对自己某种行为能力的自信程度，T2DM病人整体自我效能偏低，严重影响其自我管理行为。一般认为自我效能来源于亲历性经验、替代性经验、言语说服以及生理与情绪状态等4个方面［1］，它们分别传递着一定的效能信息，影响着个体的效能水平。因此，可根据效能来源制定增强自我效能的干预模式，改善T2DM病人的自我效能水平。

1 自我效能水平

由于T2DM病程长，并发症较多，病人需要从饮食、服药、运动以及血糖检测等多方面注意。因此，T2DM病人的自我效能感整体不高，属中下水平。一项对江苏省某三级甲等医院435例T2DM病人进行自我效能感调查发现，25.7%的病人自我效能感处于高等水平，63.9%为中等水平，50.6%的病人低于或等于平均分［2］。唐山一农村地区的T2DM病人自我效能感更低，高水平只占0.5%，中等水平47.1%，低水平高达52.4%，这可能与农村地区的T2DM健康教育落后、医疗条件差以及经济状况不好等诸多因素密切有关［3］。自我效能感除了上述总自我效能感外，还有某一行为的自我效能感，如遵医嘱服药、足部护理、血糖监测等自我效能感。朱红等［4］发现天津某地的遵医嘱服药、足部护理、预防及处理高／低血糖、血糖监测、饮食控制以及规律锻炼自我效能感依次降低，其中遵医服药自信心最强，92.2%的病人有较高的自我效能，原因可能在于服药对于降低血糖减轻症状的效果快速且显著，可以给病人带来最直接的成功体验；而血糖监测、饮食控制、规律锻炼自信心最低，可能是由于这些行为的实施需要坚持不懈的信念，易受经济状况、工作学习以及生活习惯等诸多因素的影响，且对血糖的影响也较间接。

2 自我效能干预模式

2.1 授权赋能教育模式 授权赋能教育是一种以人为中心、互相协作的教育模式［5］。应用在护理上即指改变以往由医护人员主导、病人被动接受的模式，对病人授权，将决策权下放，让病人主动的参与到自身健康管理中，激发病人的主动性和责任感，避免造成病人置身事外的心理状态，从而提高病人的自我效能，改变病人不健康的自护行为。目前，美国糖尿病协会着重推荐采用糖尿病授权赋能教育模式［6］。授权赋能理论之所以能够提升病人的自我效能，可能与以下原因有关：首先授权赋能理论强调病人有责任与能力进行糖尿病自我管理，病人是疾病的管理者与决策者，而教育者只是协作者；其次教育者与病人共同制订个体化的目标，之后根据实施情况，病人在教育者的协助下及时寻找失败的原因或总结成功的经验，并对目标进行修订，通过这样不断地反思实践从而更好地发展个体化的行动策略［7］。

2.2 结构化教育模式 结构化教育模式是将糖尿病病人教育分为饮食、运动、低血糖的处理、胰岛素注射、自我血糖监测以及并发症防治6个模块。在每次的随访过程中用相关知识进行教育，定期反馈并进行再教育，通过血糖变化、胰岛素注射技术的考核、糖尿病自我管理效能来评估病人自我管理能力和行为改变［8］。张学慧［9］发现结构化教育干预组总自我效能以及各项自我效能得分均高于常规护理对照组，且通过一对一的对几个模块分别进行教育干预，糖尿病知识及格率由36.7%提高至86.7%，这增强了T2DM病人问题处理能力以及自信心，有利于自护行为朝健康的方向发展。

2.3 胰岛素管理单元模式 社区胰岛素管理单元（insulin management unit，IMU）模式是一个金字塔式的管理框架，专门针对需要接受胰岛素治疗的T2DM病人。一般由三级医院糖尿病专科医生和护士对社区全科医生护士与公共卫生医生进行系统的糖尿病知识培训，再由社区医生、护士对社区内T2DM病人进行系统管理［10］。IMU模式除了常规的健康教育外，还包括糖尿病病人胰岛素治疗的必要性、胰岛素的种类与如何应对胰岛素的副反应、胰岛素保存与胰岛素规范注射技术指导以及指导病人根据饮食运动灵活调整胰岛素剂量。任梅芳等［10］发现应用IMU模式干预6个月后，干预组自我效能得分优于对照组，空腹血糖与糖化血红蛋白较对照组下降明显，说明社区IMU模式增加了T2DM病人健康知识水平，提高了社区T2DM病人自我效能，病人能够积极主动实施自我管理，从而有效改善血糖控制状况。

2.4 糖尿病自我管理培训指导网络 谢波等［11］设计的自我管理培训指导网络由短期集中强化教育和后续的强化随访构成。试验组病人在专用教室内接受连续5个半天的糖尿病自我管理教育，此外接受每周1次短信与每月1次电话的提醒，每季度参加1次糖尿病自我管理沙龙，并可自由浏览糖尿病自我管理网站的相关信息进行相关咨询，而对照组病人接受每周1次、每次半天、5周为1个周期的分次糖尿病教育，结果发现试验组的自我效能水平均优于对照组，干预后12个月，试验组的自我效能仍保持在一个较高的水平，而对照组的自我效能水平则有所下降，与干预前自我效能水平无差异，说明这种干预模式对于提高T2DM病人的自我效能有更好的效果，且更持续稳定。自我管理培训指导网络强调了直接经验是影响个体自我效能最显著的因素，通过自我管理行为使血糖逐渐降低并得到有效控制，这种成功经验可以激发病人的自我效能。同时不间断的随访，注重对其间接经验的传播以及短信电话网络形成不断强化的言语鼓励都能提高病人的自我效能水平。

2.5 过渡期护理模式 过渡期护理模式（transite period nursing model，TCM）是运用综合护理方法，专门加强病人从医院到社区医院或家庭这一过渡时期健康干预能力的护理措施。其将治疗和护理服务从医院延伸到社区和家庭，可帮助病人及其健康照护者掌握疾病的相关知识、技能以及紧急情况应对方式，防止病人的健康状况持续性降低和衰退［12］。干预模式包括住院期间的健康教育及出院后的随访，此模式重点在于出院后的随访，随访方式采用电话网络或家庭访视。彭锐等［13］发现试验组除常规护理外，辅以过渡期护理，干预3个月后，自我效能评分显著优于常规护理对照组，且出院病人自护行为及各维度得分均高于对照组。表明过渡期护理模式能有效提高出院病人的自我效能与自护水平，其原因可能是TCM的护理干预贯穿于住院期间、医院与家庭的转运期间及康复阶段整个过程；病人得到了责任护士专业的健康教育和帮助，增强了他们对自我护理的信心，有利于自我护理行为的有效执行；通过责任护士的培训指导和督促，健康照护者认识到自我护理的重要性，能及时支持和督导病人执行自我护理行为。

2.6 基于保护动机理论的综合护理干预 保护动机理论（protection motivation theory，PMT）是近年来在健康信念模式理论和期望理论基础上发展起来的，是根据病人是否采取保护动机的需求，在产生保护动机过程中提供有针对性的行为支持的技术，是专门分析和帮助人们产生保护动机并发生适应性反应（如改变不健康行为）的综合干预理论，属于心理学干预范畴［14］。保护动机是人们通过威胁评估和应对评估两个方面的综合评估作用而形成的，而自我效能又是影响应对评估的重要因素，通过护理干预使病人有信心和能力改变不健康行为，病人保护动机会升高甚至最大化，继而促使个体出现保护行为。基于保护动机理论的综合护理干预模式围绕着提高病人保护动机来进行，主要包括以下几个方面：提高病人对T2DM严重性、自身易感性、采取健康保护行为后带来好处以及自己能够成功采取健康保护行为的认识，帮助病人分析采取不健康行为的内因与克服采取保护行为的障碍，降低病人采取不健康行为获得的外部奖励。杨青［15］研究的结果显示干预后3个月与6个月，干预组足部自我效能总分均高于对照组（P＜0.05），且干预组足部自我效能总分有随着时间上升的趋势。

2.7 个案护理模式 个案护理采用由专人负责实施的个体化护理方式，护理人员根据病人的特征制定相应的护理措施，并建立护理档案，定期随访了解病人的病情状况并给予相应的指导。个案护理的核心在于针对性护理是建立在对病人情况全面了解的基础之上。运用个案护理后结果显示，试验组自我效能良好者的比例较对照组明显增高，空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白水平均明显降低［16］。辨证是中医临床特有的概念，与个案护理类似。王芳等［17］在T2DM临床健康教育路径中应用辨证施护，根据病人不同的辨证分型从饮食、生活起居、情志调摄、用药护理以及运动锻炼等方面为病人实施中医护理，如针对肺热伤津型的T2DM病人宜选择润肺生津止渴类食物，居室空气流通、安静舒适，室温偏低，病人应注意保持心情舒畅情绪稳定，避免紧张、恼怒、生气等。

2.8 基于行为转变理论的干预模式 行为转变理论模式（trans－theoretical model of behavior，TTM）是着眼于行为变化过程及对象需求，通过多方面引导改变人们的日常不良行为模式，从而促进健康［18］。TTM认为个体从准备行为转变到建立良好的行为需经历前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段以及维持阶段等5个不同的阶段。5个阶段存在依次发展变化的关系，各阶段都会受到不同的因素影响，为保证行为干预的有效性，干预者必须先了解目标人群的行为阶段分布，确定各阶段的需求，然后采取有针对性措施帮助他们进入下一阶段［19］。行为干预模式着重让病人通过自己的亲身行为操作来获得自身能力的直接经验，进而增强自我效能，是病人获得自我效能的一种最基本、最重要的途径。根据重点或具体要干预的行为不同，又可细分为目标干预、足部护理干预、运动干预、饮食干预等方面。

2.8.1 目标干预 目标干预基于目标设定理论，最早由美国马里兰大学的Locke教授于1967年提出，他认为目标本身就具有激励作用，能把人的需要转变为动机，使人们的行为朝着一定的方向努力，并将自己的行为结果与既定的目标相对照，及时进行调整和修正，从而实现目标［20］。目标设定必须个性化，与自身不良行为有关；清晰具体，可观察和测量；避免过高过难的目标；必须循序渐进，避免设定含糊、空乏的目标；避免一次设定太多目标。目标设定对改善饮食与运动、加强血糖控制、促进心理健康以及提高自我效能与自我管理能力等都有较好帮助。吴前胜［21］运用目标干预后，自我效能水平比干预前显著提升，且多数T2DM病人认为目标设定对他们的糖尿病自我管理有帮助，表示会继续使用这种方式，并推荐给身边的朋友。

2.8.2 足部护理干预 有研究表明，15%以上的糖尿病病人会发生足溃疡或坏疽等糖尿病足症状，14%～24%的足部溃疡病人需要截肢治疗［22］。糖尿病足的发生除了与周围神经病变、血管病变、足部畸形、感染等因素有关外，还与糖尿病病人的足底压力异常增高有关，这可用于预测糖尿病足溃疡，两者相关性高达70%～90%［23］。杨青等［24］发现 T2DM 病人足底压力异常的比例较高，足底压力异常者高达86%以上，病人左右足的足底压力值均高于正常人，足底中部冲量值高达正常人的2倍以上，足后跟外侧及内侧大足趾等部位约为正常人的2倍；另外还发现糖尿病病人足底压力最高的5个区域依次为足底中部、足后跟外侧、足后跟内侧、第二跖骨和大足趾，这提示护理人员可通过综合减压技术减轻足底压力，预防足溃疡的发生。Fan等［25］设计了一种足部自我护理教育干预方式，包括足部护理健康教育、足部自我护理的实施与电话跟踪反馈等内容，结果证明这种方案可行且易于被接受，能明显改善足部皮肤与脚趾甲的微小病变问题，降低足部溃疡的发生率。

2.8.3 运动干预 运动治疗是糖尿病综合治疗的重要手段之一，可控制血糖，减少降糖药物的使用，缓解身心压力以及提高自我效能水平。有氧运动、混合运动与阻力运动是糖尿病病人运动的3大方式，其中有氧运动是糖尿病预防与管理的传统运动形式，占有比较重要的地位。美国糖尿病协会指出糖尿病病人应每周至少进行中等强度有氧体力活动150min［26］。中等强度的有氧运动即运动时最大耗氧量达到40%～60%，用靶心率计算运动中脉率＝基础脉搏＋（运动中最大脉率－基础脉搏）×40%～60%，最大脉率＝210－年龄。通过运动中自测桡动脉脉搏，达到此强度后坚持20min～30min［27］。比较好的有氧运动方式是快走或是慢跑，且经济有效，比较容易被年龄大的T2DM病人接受。苏艳青等［28］发现中等强度运动疗法干预组锻炼自我效能较对照组强，且病人心情舒畅，焦虑和抑郁症状明显减轻。结果还发现集体与小组中等强度的运动干预形式会更有效，这可能与社会支持有密切的关系。

2.8.4 饮食干预 饮食干预能更好地控制T2DM病人的血糖波动，从而减少糖尿病并发症的发生，改善生活质量。但T2DM病人饮食依从性不佳，在遵医控制饮食、定时定量进餐、称量每餐食物和采用食物交换份法 等4个方面的依从率分别为4 1.7%、4 4.8%、17.7%和5.2%，且与自我效能呈负相关［29］。Oberg等［30］设计的一种自然饮食疗法干预模式总结了饮食干预中的关键因素为主要养分平衡（糖20%～40%、蛋白质25%～45%、脂肪15%～35%）、低血糖指数（选择低血糖指数的糖，多食纤维和粗粮）、微量营养元素密度（选择每卡路里含微量元素最多的食物）、功能性食物（选择既营养又能改善生理状况的食物）、食物的质量（选择健康的脂肪；注意个人饮食行为，避免因情绪或环境多吃）及健康的饮食态度。

3 小结

自我效能的护理研究已从描述相关性阶段逐渐过渡到干预研究，此类研究的核心是检验以自我效能理论为基础的自我效能训练，如自我管理教育项目、自我效能增强干预等对病人自我管理水平、行为变化以及健康结果改善等的作用［31］。本文主要从自我效能的综合干预模式进行概述，对个别具体的干预方式可能总结不全面，比如根据教育形式的不同可分为同伴病友干预、集体干预以及以家庭为中心进行干预等多种方式，根据回访形式与技术的不同又可分为家庭访谈、电话网络访谈以及动机性访谈等，这些具体的干预方式主要是从替代性经验、言语说服以及寻求社会支持等方面来提高T2DM病人的自我效能。本文概述的综合干预模式往往包括了以上一种甚至多种具体的自我效能干预方式，如叶会玲等［7］设计的授权理论教育模式在教育形式上就采用了小组讨论的方式，教育方法上根据每例病人的具体情况应用了个性化的目标设定，教育技巧上多使用了指导性倾听、共情以及开放式提问等心理学方面的沟通技巧，回访采用了电话随访；有的甚至是一种干预模式包含另一种或是多种干预模式，如大多数干预模式都包含行为干预模式、个案护理与结构化 教 育［7，10，11，13，15］。 这 提 示 医 护 人 员 或 健 康 工作者以个案护理为核心，授权给病人，使用团队或集体的教育方式，结合心理学沟通技巧，应用饮食、运动与目标设定等行为转变理论，采取电话网络随访的综合自我效能干预可能会产生更好的干预效果。

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