张永杰教授论治甲减性心脏病的经验

2015-03-19王巧凡

海南医学 2015年17期

关键词：肾阳浮肿阳虚

王巧凡

(海南省中医院内分泌科，海南海口 570203)

·经验交流·

张永杰教授论治甲减性心脏病的经验

王巧凡

(海南省中医院内分泌科，海南海口 570203)

张永杰教授；甲减性心脏病；阳虚饮瘀型；加味真武汤

张永杰教授是海南省中医院主任中医师，享受国务院特殊津贴的专家，海南医学院和广州中医药大学教授，是第四及第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医药临床与科研工作30余年，学验俱丰，现将老师论治甲减性心脏病的经验介绍如下：

1 谨守病机分期辨证

甲状腺功能减退性心脏病(简称甲减性心脏病)[1]是在甲状腺激素分泌、合成缺如或生物效能不足的基础上，引起机体新陈代谢率低下并伴随心脏受损为特点的疾病。甲减性心脏病在古代中医学中无专属对应病名，因其多见浮肿、心悸等症状，故归属“水肿”、“心悸”等范畴。其发病原因有久病失治、禀赋不足、年老体弱、劳倦内伤等。吾师张永杰教授通过多年的临床观察，认为甲减性心脏病的基本病机是肾阳亏虚，心脾阳虚是其演变病机，饮瘀互结贯穿于甲减性心脏病发病始终。由于该病临床症状复杂和多样化，有较高的误诊、漏诊率[2]，故此张教授提出甲减性心脏病要分期辨病。甲减性心脏病患者早期主要以畏寒、乏力、精神不振、性欲减退、腰膝冷痛等症状为主，符合肾阳亏虚的证候。若早期甲减性心脏病得不到及时有效的治疗，患者会逐渐出现颜面、双下肢甚至全身水肿等临床表现，这与患者日久失治或用寒凉之品误治[3]，使肾阳进一步亏耗有关，而肾阳虚衰，蒸腾气化津液的功能差，肾主水失职，水液代谢障碍，水饮由此内生，导致水肿的出现。随着病情的进一步发展，晚期甲减性心脏病患者出现腹胀、贫血、高度浮肿、胸闷、心悸、呼吸困难、嗜睡等消化、循环、神经系统的病变。张教授认为肾阳为人体诸阳之本，生命之根，此命门火衰，后天脾阳失于温煦，同时君相不安[4]，心火渐弱，致心脾阳虚，另外阳虚寒从中生，寒凝血脉，血流缓慢，瘀血内生，饮瘀互结阻遏阳气，阳虚更甚，三脏阳均虚，从而可解释此期病情危重，症状复杂多变。

2 分期论治善用经方

张教授从早、中、晚三期对甲减性心脏病进行辨证，同时强调该病要分期论治，这恰恰体现了中医辨证论治的特色，而且张师在临证时喜用和善用经方，临床疗效显著。甲减性心脏病早期以甲状腺功能减退的症状为主要表现，以肾阳亏虚为主要病机，张师喜用金匮肾气丸原方加减配成汤剂，若畏寒、乏力明显，加入二仙汤即仙茅及仙灵脾。张师认为金匮肾气丸平补肾阳，阴中求阳，不温不燥，最适合长期服用，且服用汤药一疗程后可改成中成药金匮肾气丸口服以巩固疗效，非常便捷且能增加患者的依从性。仙茅与仙灵脾补阳而不燥，伍入金匮肾气丸中补肾阳更是相益得彰。甲减性心脏病中期病机以阳虚水饮内停为主,治以温阳利水，张师善用真武汤加减，标本兼治，再适当配伍逐饮渗湿之品，往往会取得立竿见影之效。待水饮祛除，再予金匮肾气丸温肾阳。甲减性心脏病晚期以心脾肾阳虚、饮瘀互结为主要病机，张教授提出“温补肾阳，健脾利水，温心通脉，活血化瘀”为基本治疗大法，予真武汤温先天之肾阳并能利水祛寒标本兼治；苓桂术甘汤温补后天之脾阳，同时运化水湿，该方中又蕴含着桂枝甘草辛甘化阳以温心阳，通血脉；防己黄芪汤益气健脾，有祛风清解表水之功，此三方联用药专力强，共同温阳利水。另外因饮瘀互结贯穿于甲减性心脏病病程始终，尤其是在甲减性心脏病中、晚期水饮与瘀血的致病因素更突出，张教授常常加用葶苈子以清泻胸中之水饮，并选用不仅能活血又能利水的中药如泽兰和益母草等。

3 中西结合病症合参

张教授在长年的临床实践中观察到仅单纯辨证论治使用中药治疗甲减性心脏病，临床疗效不能获得巩固及持久，提出甲减性心脏病患者甲状腺激素的替代治疗是必需的，尤其是心血管症状突出的患者配合中医治疗是最佳的治疗方案[5]。目前西医治疗上甲减性心脏病主要采用甲状腺激素替代治疗，但治疗过程中起效慢，有诱发和加重心绞痛或心肌梗塞的缺陷，同时会增加心房纤颤和骨质疏松的风险。张教授认为治疗甲减性心脏病时通过辨证论治施予中医疗法再同时配合甲状腺激素治疗，可充分发挥中西医各自特点与优势，中医方药治疗在改善患者心悸、胸闷、气促、浮肿等全身症状方面具有显著的疗效优势，从而体现了中医治疗可起到整体调节机体的作用，同时出现西药副作用的机率减少。张教授在临证治疗处方用药选择时，还注重病症合参，根据现代药理研究成果该方又选用了能改善垂体-甲状腺系统及在调节人体免疫方面有独特优势的中药如附子、黄芪、肉苁蓉、仙灵脾等；并佐用葶苈子除清泻胸中水饮外，中药理研究表明葶苈子含有少量的强心甙，具有加强心肌收缩力的功能[6]。

4 注重护理强调调养

张教授在论治甲减性心脏病过程中还特别注重患者护理，并强调身体调养。张教授认为古人云治病“三分药七分养”是非常有道理的，通过护理与调养患者的身体进而改善患者的体质，进一步体现了中医治未病的思想。临床护理甲减性心脏病患者时要密切观察精神意识与水肿情况，例如精神逐渐好转，意识由嗜睡转为清醒，水肿逐渐消褪提示病情好转，为顺证，反之则病情恶化。另外张教授还特别注意询问患者的伴随症状，如在甲状腺激素调整剂量过程中要注意询问患者有无胸闷痛，加大药物用量时要避免诱发和加重心绞痛；在使用附子时注意询问有无口麻、舌麻等不适，避免附子中毒。在体质调养上张教授强调顾护阳气，选用药物及日常生活各方面都要注意。在用药治疗过程中尽量避免使用大寒、大凉的中药，若无法避免寒凉之品时，配伍中也要护阳；西药方面禁用安定剂、麻醉剂等抑制中枢神经的药物，以免诱发或加重昏迷。个人生活起居方面春夏阳气旺可早睡早起，秋冬寒凉要早睡晚起，依据天气变化添衣加被，顺应天时保存阳气，不可熬夜耗损阳气，情志勿过急过怒，保持平和的心态。饮食方面可晨起服用适量姜片或将姜加入食物中同服有利于补充胃中阳气；若患者伴有浮肿，可予鲤鱼加黄芪煮汤食疗，该法有补气利水之效。甲减性心脏病患者多伴贫血及便秘，可多食蔬菜水果补充叶酸及维生素，但尽量避免食西瓜、梨、绿豆等性偏寒凉的食物，以免损阳气。若血脂不高可适当食动物肝脏或血，有助于补铁以改善贫血。

5 验案举隅

患者陆某，女，59岁，2014年1月28日初诊。主诉：浮肿间作半年，加重10 d。病史：患者10年前有甲亢病史，行131碘治疗，自称甲亢治愈，未复查甲状腺功能。半年前患者开始出现浮肿，开始时以眼睑浮肿为主，未予重视，逐渐出现双下肢浮肿，伴畏寒、乏力，毛发脱落，记忆力减退。就诊时症见：全身浮肿，神疲乏力，心悸，胸闷无胸痛，活动后气促，小便短少，大便干硬，1次/2 d。查体：神清，精神疲倦，双肺呼吸音减弱，心界叩诊向左下扩大，心音低钝，心率59次/min，心律齐，各瓣膜区无病理性杂音，双下肢可凹陷性水肿(++)。舌暗苔白滑，脉沉涩。辅助检查：甲状腺功能示，TT3，0.46 pmol/L(1.15～2.79 pmol/L)；TT4，62.58 pmol/L(82.9～167.7 pmol/L)；FT3，2.79 pmol/L (3.8～6.0 pmol/L)；FT4，3.78 pmol/L(7.86～14.41 pmol/L)；TSH，31.47 uIU/ml(0.3～5.0 pmol/L)。心电图示：(1)窦性心动过缓；(2)T波低平。超声心动图示：心包少量积液，双侧胸腔积液。西医诊断：甲减性心脏病。中医诊断：水肿-阴水(阳虚饮瘀)。治则：温补肾阳，健脾利水，温心通脉，活血化瘀。予加味真武汤：附子10 g，白术10 g，茯苓15 g，生姜10 g，白芍10 g，桂枝10 g，猪苓15 g，泽泻10 g，泽兰15 g，黄芪20 g，防己10 g，肉苁蓉20 g，仙灵脾10 g，葶苈子10 g，益母草30 g，甘草5 g。水煎服，每日1剂。同时每日晨起顿服左甲状腺素片50 μg。嘱患者每周用鲤鱼加入黄芪20 g煮汤食疗2～3次。两周后患者浮肿、乏力、畏寒等症状减轻。继续巩固治疗服药1个月后浮肿消失，诸症状明显改善，复查甲状腺功能：TSH，10.10µIU/ml。停服中药汤药予金匮肾气丸小剂量服用，晨起顿服左甲状腺素片剂量不变，每日早上食服生姜片。2个月后复查甲状腺功能未见异常。