经皮肝胆道造瘘碎石术胆道出血的护理

2015-03-19陈家诚陈小菁邢贻雷周开伦李灼日

海南医学 2015年6期

关键词：肝胆胆道胆管

王云，陈家诚，陈小菁，邢贻雷，周开伦，李灼日

(南华大学附属海南省人民医院胆胰外科1、血管外科2、肝胆外科3，海南海口 570311)

经皮肝胆道造瘘碎石术胆道出血的护理

王云1*，陈家诚1*，陈小菁2，邢贻雷1，周开伦3，李灼日3

(南华大学附属海南省人民医院胆胰外科1、血管外科2、肝胆外科3，海南海口 570311)

经皮肝胆道造瘘；气压弹道碎石；肝胆管结石；护理

肝内胆道结石是临床中常见的多发病，传统肝内胆管结石的治疗多选择开腹行胆总管切开探查取石或合并切肝治疗。近年来，随着电子工程和先进光学设备的的全面发展，加上手术医师经验和操作技术的进步，微创办法治疗肝内胆管结石的手段日趋成熟。经皮肝胆道造瘘(Percutaneous hepatocholangiostomy，PCH)硬质胆道镜联合碎石设备治疗肝内胆管结石，具有创伤小、并发症少、术后恢复快的效果[1]，但微创并不代表无创，术后胆道出血是经皮肝胆道造瘘碎石取石常见的也是临床医师比较棘手的并发症。本文总结本科室近年来行经皮肝胆道造瘘碎石取石术后出现胆道渗血患者的护理经验，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年1月1日至2014年8月31日在海南省人民医院肝胆外科、胆胰外科住院接受经皮肝胆道造瘘碎石取石手术的患者5例，其中男性4例，女性1例，平均年龄(48.0±13.3)岁。结石分布：左肝胆管结石1例，右肝胆管结石1例，左右肝内胆管结石3例，其中3例合并胆总管结石，4例有胆道手术史。合并有肝硬化门脉高压或脾功能亢进1例。

1.2 治疗方法经皮肝穿刺胆道引流(Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)穿刺置管成功后引流1～5 d，全身麻醉下从8F开始逐步扩张瘘管达14～18F，将匹配合适的鞘管套在扩张器上，一起送达肝内胆管，拔出扩张器，留下鞘管，然后经鞘管置入硬性胆道镜，较大结石可用鞘管挤碎、取石钳夹碎或用碎石工具击碎，比鞘管直径小的结石经高压冲水、取石钳夹取或网篮套住取出。术中发现膜状狭窄长度＜2 mm时，直接用镜身挤压破坏；管状狭窄长度＞5 mm时[2]，应用超硬导丝导入气囊或液囊导管逐步进行扩张，此外，还有应用钬激光进行电切。

1.3 护理方法

1.3.1 术前出血的护理术前对患者血小板、凝血功能进行严格把握，如果患者合并肝硬化失代偿期，血小板和凝血功能偏差，可以在术前每天常规给予维生素K110～30 mg[3]；术前晚给予血凝酶1～2 U；手术当天开始手术前再给血凝酶1～2 U；血小板低患者可以在手术开始前给予1～2 U治疗量；常规选择彩超引导下注意避开大血管，行肝内胆管穿刺置管。置管成功后择期手术。

1.3.2 术中出血的护理术中从原胆汁引流管中置入导丝，撤出胆汁引流管，由8F开始逐渐扩张瘘道，直至16F或18F；①每次用鞘管扩张瘘道时动作要准确、快速，达到无鞘管压迫瘘道时间尽可能短；②同时密切观注瘘道引流液性状变化，如出血一般，可以选择冰去甲肾上腺素或双氧水冲洗胆管；③胆道壁的点状渗血，可以在术中选择液电导丝头电灼止血；④如出血过多，必要时改为留置相应口径引流管压迫止血，待出血停止后再重新开始手术；⑤如出血量大，应用上述方法无法压迫止血确切，可留置胆汁引流管持续压迫1周后再次经瘘道碎石取石。

1.3.3 术后出血的护理返回病房后，术后注意观察胆汁引流管引流液性状变化，在颜色变红变浓之前着手处理比到出血量很大后再处理容易得多。床旁彩超检查亦是一种快速简便的诊断胆道出血的办法[4]。术后可供选择的止血办法：①冰去甲肾上腺素冲洗胆道，夹闭半小时再松开，重新评估出血情况；②双氧水冲洗胆道，做法同冰去甲腺上腺素；③应用血凝酶加强凝血功能或者生长抑素降低门脉压；④如果出血量大，可考虑肝动脉造影下介入栓塞[5]。

2 结果

经过围手术期的严格控制与护理后，2例患者术后有轻度渗血，经过上述经验处理后，术后第3～4天，胆汁引流管液体变为棕黄色。3例患者在术后第2天胆汁引流变为棕黄色。所有患者术后均没有出现不可控制的大出血。

3 讨论

经皮肝胆管造瘘联合术中碎石术(气压弹道碎石、超声碎石或者液电碎石)治疗复杂的肝内胆管结石已经成为肝内胆管结石病的一个重要手段，且具有创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、术后肠道功能恢复快、费用少等优势，目前已经可以在手术中建立瘘道并同时进行碎石取石治疗。江帆等[6]对经皮肝胆道碎石术后胆道出血的处理经验是暂停手术或和加用止血药，建议操作过程中不要强行拖拽，电极不直接接触胆管壁。刘天锡等[7]对胆道出血的防治经验是联合、足量和有效应用抗菌素，有时可经T管用肾上腺素、氢化可的松冲洗，而应用止血药和生长抑素方法同本文。

我们的经验是，如果患者术前结石较大较多，且梗阻性黄疸、胆道感染情况较重时，可以选择PTCD引流胆汁，辅助控制感染，感染消退后再行碎石取石，这样术中胆道出血的机率、速度和量会比胆道感染时为少。关于术中碎石取石，我们往往根据患者的病情特点，个性化选择以上3种碎石手段中的一种或组合使用。年纪较大、肝硬化或者胆道感染情况重的患者，我们偏向选择液电碎石，这样对胆道黏膜的损伤相对较小，术中出血的机会较小；有时结石所在的胆道分支较小、较远或者进入角度较小时，硬性胆道镜拐弯动作要轻柔，实在难以进镜时不能强行进镜，这样容易导致胆管壁损伤，这时，纤维胆道镜不失为一种重要的取石手段。有时术后胆道出血往往不易查清楚，术后胆汁引流管引流液体减少亦要注意是否为假阴性？是不是血凝块堵塞，患者有无胆绞痛、消化道出血等胆道出血的典型特征。如果经过各种努力后仍不能找出出血来源，而患者出血仍在进行时，剖腹探查就成了最后探明出血原因的办法。

总之，围手术期胆道出血的积极预防，出血时的及时发现及有效处理，是保证患者安全渡过围手术风险期的有效办法。

[1]时鑫,刘衍民,文辉清,等.经皮肝胆道造瘘硬质胆道镜治疗肝内胆管结石[J/CD].中华腔镜外科杂志:电子版,2010,3(5): 393-395.

[2]张新洽,刘衍民,曾可伟,等.经皮肝胆道镜术中术后出血的临床分析[J].北方药学,2011,8(4):59-60.

[3]何平,梁杰雄,何力生,等.服用抗凝药患者胆道出血的特殊性和处理策略[J].中外医学研究,2014,19:10-12.

[4]周秀芳.胆道出血的超声诊断与分析[J].中国卫生产业,2014,4: 120-122.

[5]杨健,杨敏玲.医源性胆道出血的DSA诊断及介入治疗[J].当代医学,2014,7:66-67.

[6]江帆,孙权.经皮胆道镜下液电碎石取石术的不良反应及并发症的防治[J].临床外科杂志,2014,22(3):169-171;

[7]刘天锡,方登华,关斌颖,等.胆道出血的原因诊断与治疗[J].肝胆外科杂志,2014,22(4):286-289.

R473.6

1003—6350（2015）06—0933—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0335

2014-09-03)