护士职业倦怠相关原因分析与干预策略

2015-03-19汪令生李爱霞李小力瞿凯旋

海南医学 2015年6期

关键词：职业倦怠护士护理人员

汪令生，李爱霞，赵云，李小力，瞿凯旋

(湖北医药学院附属太和医院放射影像中心，湖北十堰 442000)

护士职业倦怠相关原因分析与干预策略

汪令生，李爱霞，赵云，李小力，瞿凯旋

(湖北医药学院附属太和医院放射影像中心，湖北十堰 442000)

通过对影响护士职业倦怠的相关原因进行分析，制定出预防与减轻护士职业倦怠感的一系列干预策略，包括加强社会支持、加强医院管理、培养优良的心理品质、建立良好的人际关系、合理规划职业生涯、学会自我照护等，帮助已发生了职业倦怠的护士群体回归正常轨道，预防人才流失，稳定护理队伍，提高护理服务质量，促进护理学科的发展。

职业倦怠；护士；原因分析；干预策略

有调查显示国内职业倦怠高发职业排行榜中，护士排名第一[1]。文献报道，国内护士职业倦怠感的发生率在55.1%～59.1%[2-4]。随着以“患者为中心”的护理模式的转变，患者自我保护的意识不断增强，社会对护理人员提出了更高的要求，而护理人力资源不足显而易见，护士承担的身心负荷日趋严重，导致护士职业倦怠现象越来越普遍。职业倦怠不仅影响护士身心健康，并且导致旷工、工作绩效下降、离职倾向等，最终将直接影响护理服务质量和医疗安全。因此，评估和研究临床护士职业倦怠的影响因素，开发预防和降低护士职业倦怠的干预策略势在必行。本文就护士职业倦怠相关原因与干预策略进行综述，旨在为国内护士减轻职业倦怠感提供帮助与借鉴，使已发生了职业倦怠的护士群体回归正常轨道，预防人才流失，稳定护理队伍，促进护理学科的发展。

1 职业倦怠起源与概念

美国临床心理学家Freudenberbger[5]于1974年率先提出职业倦怠概念，即指人们在从事连续、紧张、大量的工作而又无法获得预期目标时产生的一种对工作的厌恶和冷淡，对服务对象的退缩和不负责任及由此所导致的身心耗竭状态。在公共服务职业者（如医生、护士、教师、律师、社会工作者、心理卫生工作者等）尤为突出。一般认为职业倦怠因工作而起，直接影响到工作准备状态，然后又反作用于工作，导致工作状态恶化，职业倦怠进一步加深。它是一种恶性循环的、对工作具有极强破坏力的因素。

1981年Maslach等[6]统一了职业倦怠的定义，又称“心身耗竭综合征”(Burnout Syndrome，BS)，即职业倦怠是对在工作中长期遭受到的情绪和人际关系压力的延迟反应，包括情感耗竭、去个性化和个人成就感降低3个维度。1996年又再次提出了职业倦怠的工作匹配理论，他们认为，员工在工作负荷、控制、报酬、社交、公平及价值观重读等6方面越不匹配，就越容易出现职业倦怠。

2 国内外职业倦怠研究现状

职业倦怠之所以引起研究者的关注，就是因为它对服务行业人员生理和心理健康的负面影响。倦怠是个体持续的并不断增长的应急过程，它会导致心理活动、心理调节和心理结构方面的不安定，随之而来的是情绪方面的不安定，最后会直接威胁到心理的核心部分——个性，这时倦怠也就成为了一种危机，导致整个心理健康水平的危机。职业倦怠可引起护士各种生理和心理健康问题，比如：抑郁寡欢、激动暴躁、失眠多梦、猜疑顾虑、食欲不振、头痛乏力、胃肠道功能紊乱等，出现缺勤、离职、迟到、早退等不良现象，提高了医疗事故和个人意外的发生率，导致婚姻、家庭等方面出现矛盾冲突。

国外的职业倦怠研究最早是从医务人员开始的，研究发现医务人员是职业倦怠的高发群体，医务人员的职业倦怠对于医疗质量、自身的职业发展和生活都有消极的影响[7]。研究还发现国内护理人员去人格化程度比国外护士低，而个人无效感程度比国外护理人员严重。

国内关于护士职业倦怠的研究始于20世纪90年代后期，较早出现在医学的相关刊物上，近年来逐渐成为热点研究[8-9]。王珊珊等[10]研究提出，与美国医护人员常模相比，中国护士在职业倦怠维度中，情感衰竭、去人格化得分均高于美国常模，个人成就感低于美国常模。孙雅博等[11]研究表明，轻度职业倦怠以1～5年护龄组护士居多，中度倦怠以11～15年、16～20年护龄组护士居多，高度倦怠以6～10年护龄组护士居多，目前62.79%的护士存在职业倦怠，其中8.79%的护士表现为高度倦怠。纪淑荣等[12]研究了精神科护士职业倦怠与心理健康的关系，护士群体在情感衰竭、去人格化、个人成就感分量表上所测的评分与国外样本评分没有差异。不同科室的护士在职业倦怠方面发现有显著差异，急诊科、传染科、精神科的护士职业倦怠突出，精神科护士尤其明显。刘玲[13]对护士认同水平及其工作压力、职业倦怠的相关研究表明，护士职业认同水平与其工作压力感知、职业倦怠程度三者相互作用，相互影响。

3 护士职业倦怠原因分析

3.1 医疗环境的变化目前，由于我国正处于社会转型和改革时期，发展速度迅猛，区域发展不平衡，引发一系列社会问题，医患矛盾就是其中之一。究其根源来于“信任危机”，信任危机就是伴随着社会转型异质化、开放的逐步深入而凸显出来的，在不同的行业中都有其具体的表现形式。就医疗服务领域来说，表现为患者求医问药的盲目性、法律意识及个人意识的觉醒与医院方医德建设的不足；缺乏以人为本的服务理念；部分媒体不太负责任的宣传激发出人们对当下医疗制度改革过程中不满情绪的发泄。医患之间的分歧、敌意、对抗等此类事件在媒体上屡见不鲜，矛盾冲突、医疗暴力事件等造成医疗纠纷和医疗诉讼急剧上升。2011年法制蓝皮书当中表示：医疗纠纷作为一种突出的社会矛盾，一直是困扰中国医疗卫生领域的顽疾。此种医疗环境下，护理工作如履薄冰，护士心理高度紧张，容易导致职业倦怠。据美国医师协会的Hippocrates大型调查显示：医疗责任加大、医生的自主权减少、社会的支持和政府的财政支持下降等医疗环境使40%的医生感到工作压力大和倦怠。

3.2 护士数量的不足据卫生部《2009年我国卫生改革与发展情况》报告显示，截止2009年底，注册护士184.1万人，每千人口注册护士数仅为1.39人，与世界卫生组织建议每千人口应有2名护士的标准相比有较大差距，在世界上排名倒数第三。同时，由于发达国家护士短缺，造成我国护士对外流失严重。有研究认为[14]，平均护床比1:0.5～0.6较为适宜，而现实临床上远远达不到这个比例。Aiken等[15]报道，护患比可以影响护士工作满意度和倦怠程度。每位护士每增加一名患者，就增加23%的倦怠发生率和15%的工作不满意发生率。目前各大医院各个科室为了完成经济指标，盲目扩大床位数，且为了提高床位周转率，不断缩短住院时间，护士工作超负荷，每天疲于应付日常工作，无法更好地落实功能制护理，对患者的服务质量也就“大打折扣”，造成患者生理和心理上的不适，同时也会引起患者家属的不满和质疑，又额外增加了护理人员的精神负担，可能直接导致护士对工作的倦怠感，造成离职率的增高。

3.3 护士编制配置的变化现阶段我国护理人员编制不管是在质上还是量上都处于严重短缺的状态。大部分医院护理人员未能按编制的规定配置。现行医疗人事制度改革，减少了正式职工和临时职工的编制，护士岗位上聘用制人员占绝大多数，而这些人员又恰恰是临床一线工作的主力军，他们与正式职工之间经济收入、晋升机会、外出进修等方面存在着较大的差距，同工不同酬等问题妨碍了公平和公正，造成心理上的不平衡，这就直接影响了护士工作的积极性和满意度，产生较高职业倦怠[16]。

3.4 组织氛围不佳在医疗机构中，重医轻护现象极为严重，医院领导对护理工作的重要性缺乏足够认识，认为医疗、护理质量的提高取决于诊疗水平的高低。医院制定政策时考虑护士利益少，只是一昧的强调要提高护理质量，而护士待遇却没有相应的提高，在同等学历、同等职称下医生的待遇要远远高于护士，这样极容易引起护士的不满、情绪低落，影响工作积极性。此外，医院能为护理人员提供的深造机会也少，转行转岗的机会更少，在常年单一繁重的护理工作中，护理人员的未来职业生涯没有前途[17]。调查显示8.7%的护士没有领导支持。组织的奖惩措施不当、管理者的不重视、绩效考核不公平、岗位竞聘不合理，导致护士工作疲乏感的增加。

3.5 工作性质的特殊性随着我国卫生事业改革的深化，卫生服务行业面临巨大的竞争，护理管理者强调护士必须有过硬的护理专业技术和良好的护患关系，保持较高的患者满意度，以便在激烈的病源竞争中占据优势，赢得社会效益和经济效益双丰收。护士作为医院重要的劳动群体，其护理工作不仅涵盖对患者的治疗、健康教育、生活护理、巡视病房等，还涉及大量非专业护理工作，如护理文件书写、整理医嘱、送检标本、领取药品物品、病区消毒隔离甚至器械维修等各个方面[18]。护理工作日夜倒班，生活无规律，尤其是夜班护士需独自一人应对夜间繁杂的护理工作，常会产生无助感，工作负荷过重，劳动强度大，身心长期处于高度紧张状态下。王阳等[19]研究结果显示，护士的职业紧张是影响护士职业倦怠的主要因素，紧张程度越高的护士，其情绪衰竭及消极怠慢的发生率越高，而高紧张型护士的个人成就感也会得到损害。

3.6 工作环境的特殊性医院是交叉感染的好发地，而护理工作覆盖范围广，工作时间长，护士每天往返于病房、治疗室、检查间等，细菌、病毒无处不在。护士每天在这种恶劣的环境下重复性工作，极容易导致感染细菌或病毒。此外，各种传染性疾病的增加、各种医疗仪器的辐射、化疗药物的毒副作用、执行操作时的意外伤（如针刺伤、体液污染），这些都对护士的健康造成威胁，久而久之必然会导致她们工作热情的降低、情感的疲劳和职业前景茫然。

3.7 护士社会地位低下李小妹等[3]报道国内护理职业社会地位低，工作独立性少，非护理工作多等也是倦怠的重要影响因素。由于传统观念及其他因素的影响，公众、媒体对护士职业存在偏见，对护理工作没有充分的认识，普遍认为医生在为患者治病过程中的作用是最重要的，护士只是医生的助手，护理工作就是打针、发药、端屎、倒尿，对她们的辛苦付出欣然接受，却没有丝毫的感激之情，更有甚者将医院等同于餐饮、旅馆类的服务机构，护士就相当于保姆、服务员，得不到应有的尊重、理解、支持，这也大大增加了护士的社会挫败感。此外，97.7%的护士认为她们地位比医生低，因而产生自卑心理，在工作中缺乏主动性，也影响了人们对护士作用的认可[20]。金丽君等[21]研究指出，60.15%的护士表示被患者或家属辱骂过，9.4%曾遭遇工作暴力，因此护士把患者的不理解、不尊重列入从护生涯最伤心的事，近半数的护士有焦虑和压抑情绪。

3.8 护士工作的角色压力角色压力包括角色冲突、角色模糊、角色负荷三个层面。Moore[22]的研究都将角色模糊和角色冲突作为工作衰竭或工作压力的重要预测变量。王小新[23]研究表明，角色压力主要影响个人成就感和情绪衰竭，其中角色冲突影响情绪衰竭，角色模糊影响去人格化和个人成就感低落。李小光等[24]研究表明，25岁以下的护士有更高的角色冲突、玩世不恭和成就感低落；年纪轻、低学历的护士角色模糊问题突出，而高学历的护士有较高的成就低落感。李兆良等[25]的研究表明，角色冲突与角色模糊都是影响护士职业倦怠的因素，即角色压力水平越高，护士职业倦怠水平越高，离职率越高。护士在工作中承担着照顾者、教育者、咨询者、研究者等角色，在家中又要承担起母亲、妻子、女儿的角色，护士在实施这些角色中面临着不少困惑和压力，如果处理不当就可能导致角色冲突或角色模糊，产生职业倦怠、离职意愿。

3.9 护士的人格特征人格由特质构成，特质是持久稳定的行为倾向，是决定个体行为的基本特征。对一个人的人格特质的了解，可以预测其行为反应。国外研究表明，人格特征是职业倦怠不可忽略的影响因素之一，具有某些人格特征的人容易成为职业倦怠的高发人群[26]。朱敏[27]的研究表明，越外向的护士情感耗竭程度越低，感受到的个人成就感越高；精神质程度越高、情绪越不稳定的护士，则情感耗竭、去人格化程度越重，感受到的个人成就感越低。蒋奖等[28]的调查结果表明，A型人格与情绪疲惫、去人格化呈显著正相关，与个人成就感呈负相关，也就是说A型人格的医护人员表现出较高的工作倦怠，B型人格的医护人员工作倦怠程度低，强迫性格者也易发生职业倦怠。

3.10 对护士需求的提高随着健康概念由躯体的健康转变为生理、心理与躯体的健康后，社会、患者对护士的需求越来越多，越来越高。要求护士具备漂亮的外表、优雅的气质、动听的声音、和蔼的态度、丰富的想象力、敏锐的观察力、高度的责任心、娴熟的技术、扎实的理论知识等等。相反，患者视自己为弱势群体、消费者，沸点“越来越低”，稍有不如意的地方就会大发雷霆、投诉，甚至破口大骂、大打出手，护士承受着身体和心理的双重压力。面对不同的疾病和患者，每进行一项护理犹如进行一次医疗考试。“一脚在医院，一脚在法院”同样是每个护士的心理忧患。

3.11 护士现实与理想的差距刘长梅等[29]发现期望过高或目标过于理想化易导致职业倦怠。年轻护理人员怀着理想进入工作岗位，充满希望，有强烈的工作目标，但理想与现实发生冲突，开始感受到角色与自我期望的冲突，加之年轻护理人员刚刚脱离父母独立生活，而稳定的同事关系尚未建立、新家庭还处于磨合期，容易对工作失去热情，对服务对象漠不关心，工作责任感薄弱[30]。对于护士来讲，当行为动机与目标满足产生巨大差距时，会导致挫折感和失落感，进而推动倦怠的发生。

4 护士职业倦怠干预策略

4.1 加强社会支持社会支持是指在社会互动中，个体从其他个人、团体或社会组织中获得的物质、情感、信息和归属等方面的支持，主要是指来自家庭、亲友、同事、伙伴、党团、工会等组织所给予个体的精神上和物质上的帮助支援。良好的社会支持有利于身心健康，对缓解护士的职业倦怠具有举足轻重的作用，而且，随着转型时期社会的高风险化，护士的社会支持源也需要不断更新。对护士群体来说，任何形式的帮助、支持、理解、尊重、肯定以及赞同感等都是必不可少的一种社会支持。尤其是制定家庭支持政策，如灵活的工作空间、护士援助和辅导计划、托幼养老服务等，可有效降低护士的家庭冲突，进而预防或矫正护士的工作压力[31]。

4.2 加强医院管理 Masla[32]的研究表明，来自上级的支持比来自同事的支持更重要，可以降低护士的情感衰竭和去人格化，缓解职怠水平。医院管理者应统一思想，更新管理理念，摒弃“重医轻护”观念，逐步健全法制法规，保护护士合法权益，维护护士的身心健康；重视护理队伍建设，防止人才流失，提升其社会地位与福利待遇，使她们的劳动付出与实际报酬相匹配，缩小与医生之间的差距；科学配置人力资源，制定积极措施减轻护士负担，杜绝护理工作“超时”、“超长”、“超强”现象发生，建立奖罚分明的透明制度，激发护士的自性心和荣誉感；利用各种大型活动(如5.12护士节)、医院橱窗宣传栏、科室板报等弘扬“白衣天使”们无私奉献精神，学习她们的先进事迹，营造全院“尊医爱护”的良好社会风尚；引起社会对护士的关注，对正确认识护士地位起着正面引导作用，对护士本身也起到激励作用。

4.3 培养优良的心理品质为了培养护士优良的心理品质，降低职业倦怠，最关键的是在实践中加强锻炼，把实践视为培养、锻炼心理品质的好机会和好场所。首先要热爱护理专业，树立全心全意为人民服务的思想，树立正确的人生观、价值观，这是培养优良心理品质的基础。其次，在掌握专业知识和操作技能的同时，还应加强人文知识学习，如心理学、社会学等；工作中注意发挥自己良好的心理品质，而不断改造不良的心理品质，将消极情绪转化为积极情绪，以热情、愉快、饱满的情绪带动患者治病的信心和决心；还可以借助新闻媒体的作用，大力宣传具有良好心理品质、工作业绩突出、患者满意度高的护理人员，树立学习的楷模。

4.4 建立良好的医疗人际关系当护士面对职业压力时，需要采用恰当的方法处理好自己的情绪，外界支持可缓解情绪疲惫感及工作冷漠感，也可增加护士的个人成就感，有利于提高心理适应能力；反之，采取消极、逃避的方式会加重身心耗竭。护士若想取得外界支持系统，取决于自身与周围人的关系，即建立良好的医疗人际关系。护士在临床工作中需要协调诸如护患关系、医护关系、护际关系等多种人际关系。护患关系是做好护理工作的基础，护士首先要取得患者的信任，用饱满的热情和充沛的活力感染患者，善于沟通，重视患者的需求；医护之间建立高效的团队合作关系，工作中做到同心同德、相互支持、互尊互爱，共同为患者的健康尽职尽责；护士与护士之间要建立良好的协作关系，虚心向有经验的护士学习，热情支持青年护士的工作，维护护士长的威信，服从领导。

4.5 合理规划职业生涯护士职业生涯是护理人员在从事的护理专业领域内的行为历程。有文献表示做好护士的职业生涯规划、培养护士核心人才队伍，可以为护士提供更多的成长发展机会[33]。Hodges认为，职业规划可帮助护士维持良好的职业状态，使其面临职业压力及困境时不易放弃，激励自己朝新的目标迈进，减少职业倦怠的发生。护理管理者应提供给护士更多的学习和事业发展机会，促进护理队伍的学历层次和工作技能的提高。可鼓励护士参与工作再设计[34]，重新设计护士的工作职责、内容、方式等，以提高护士的工作绩效，获得更多的个人成就感。指导护士制定临床进阶制度，即除传统的行政管理系统晋升渠道外，还可配合进阶制度发展护士的教学和研究潜能，满足护士的高层次需求，以培养其可持续发展能力。

4.6 学会自我照护提倡护理人员的自我照护也是对工作倦怠较常采用的方法，它利用护理人员的自我意识，鼓励个体学习放松技术、有氧操等，学会自我调适，从而缓解工作压力[35]。培养自我欣赏、自我肯定性格，尽量不将个人情绪带到工作中。要善于倾诉，可以建立心理咨询中心，为护理人员提供情感交流的园地，及时解决护士焦虑、抑郁等心理问题。坚持做到劳逸结合，使角色压力降低到最低限度[36]。医院工会组织可以建立职工活动室，活动项目包括兵乓球、跑步机、瑜伽、健身操等，使护士工作之余既能得到身体放松，缓解疲劳；又能提高体能，保证有充足的精力投入到工作中。

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