妊娠合并干燥综合征并多脏器功能衰竭成功抢救一例

徐文婷，方运勇，靳国青

(1.广州医科大学附属第三医院重症医学科，广东 广州 510150；2.东莞市妇幼保健院，广东 东莞 523000)

妊娠合并干燥综合征并多脏器功能衰竭成功抢救一例

徐文婷1，方运勇2，靳国青1

(1.广州医科大学附属第三医院重症医学科，广东 广州 510150；2.东莞市妇幼保健院，广东 东莞 523000)

妊娠；干燥综合征；多器官功能衰竭

干燥综合征是一种主要累及全身外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病 ，我国人群的患病率为0.20%～0.70%，女性患者明显多于男性[1]。虽然该病不影响女性患者的生育能力，但其与妊娠可能互相影响，并可影响胎儿。本院近期收治1例为妊娠合并干燥综合征并多脏器功能衰竭，现报道如下：

1 病例简介

1.1 一般资料 患者，女，31岁，因“停经31+5周，胸闷、气促、发热1 d”于2013年3月24日入我院。1 d前患者无诱因出现胸闷气促，不能平卧，肢体乏力，伴发热，最高体温为38.5℃，并呕吐咖啡样胃内容物1次，急查血钾3.36 mmol/L，考虑病情危重收入院。既往有眼干、口干症状多年，10年前反复出现双下肢皮下出血点(近5年缓解)，近2 d复现。2年前发现甲亢未治疗，1年前查甲功五项提示“甲减”，遂予优甲乐75 mg口服，Qd，至今未停药。体查：血压：117/87 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸40次/min，心率128次/min，体温38.5℃，呼吸促，甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心脏体查无特殊。腹膨隆，软，可触及不规则宫缩，双下肢水肿(+)，双下肢大腿1/3以下皮肤密布出血点，左侧肢体肌力Ⅲ级。

1.2 实验室检查 血常规：白细胞(WBC)29.8×109/L，中性粒细胞(N)87.6%，血小板(PLT)104×109/L，血红蛋白(Hb)68 g/L。尿常规：pH 7.0，尿比重1.10。血气分析：pH 7.155，碱剩余(BE-)21.4 mmol/L，碳酸氢盐(HCO3-)5.9 mmol/L，血二氧化碳11.1 mmol/L。血电解质：钾(K+)2.97 mmol/L，钠(Na+)148 mmol/L，氯(Cl-)113.7 mmol/L，钙(Ca2+)1.81 mmol/L，血清白蛋白(ALB)25.6 g/L。肝肾功能正常。甲功：甲状腺过氧化物酶抗体(Anti-TPO)23.08 IU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体(Anti-Tg)179.87 IU/ml，促甲状腺素(TSH) 0.141 9 mU/L，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)2.53 pmol/L，脑利钠肽(BNP)1 360 pg/ml。风湿免疫：抗核抗体(ANA)＞100 IU/ml，干燥综合征A抗体(SSA)、干燥综合征B抗体(SSB)、类风湿因子(RF)阳性。免疫球蛋白G 18.54 g/L，C反应蛋白：112.5 mg/L。呕吐物隐血阳性。胸片：两肺改变，未除外早期肺水肿。

1.3 治疗经过 患者于入院(3月24日)后立即行子宫下段剖宫产+双侧输卵管结扎术，术程顺利，分娩出一个活婴，术后行气管插管转ICU，给予抗感染、补钾、纠正酸中毒及对症治疗后患者双下肢乏力、气促好转，于术后第二天拔出气管插管。复查血气分析仍提示为代谢性酸中毒伴低钾、高氯血症。根据患者病史、临床症状及实验室检查结果诊断考虑为(患者因后来签字出院未能行唇腺活检、Schirmer实验)。诊断：(1)干燥综合征；(2)多脏器功能衰竭；(3)急性左心衰；(4)肺部感染；(5)肾小管酸中毒I型；(6)低钾血症；(7)上消化道出血；(8)甲状腺功能减退症；(9)孕3产2孕31+5周LOA剖宫产术后。随即给予羟氯喹、激素等治疗，因患者自觉症状好转，于3月31日签字出院。

2 讨论

干燥综合征病因至今不明，免疫功能紊乱是发病及病变的基础，大部分学者认为是多种病因相互作用的结果，如感染因素、遗传背景、内分泌因素都可能参与本病的发生和延续[2]，其主要累及外分泌腺，也可导致血管壁炎性细胞浸润，主要表现为口干、眼干。其次为肾小球和(或)肾小管损伤，导致多种物质重吸收障碍，出现肾小管酸中毒[3]。同时该病还可侵犯全身多个器官，如肝脏、消化道、肺、神经系统、血液系统、甲状腺等系统。另一方面由于雌激素有促进自身免疫作用，所以女性更易患此病。本例患者即为累及包括肾脏、神经系统、甲状腺等多系统病变。

2.1 干燥综合征对妊娠的影响 大多数研究认为原发性干燥综合征患者妊娠时，可以导致胎儿、新生儿的生长发育异常，如先天性心脏传导阻滞，新生儿狼疮综合征。抗干燥综合征A抗体和(或)抗干燥综合征B抗体是先天性心脏传导阻滞[4]、新生儿狼疮综合征[5]的致病因素。一项前瞻性研究[6]表明，若孕妇血清中存在抗干燥综合征-A抗体，则新生儿先天性心脏传导阻滞的发病率为2%。同时，妊娠妇女的胎盘可作为靶器官受到免疫损害，造成胎盘功能障碍，而母体的抗核抗体、抗SS-A/RO、抗SS-B/La等抗体IgG能够通过胎盘进入胎儿体内，对胎儿在宫内的生长产生影响。

2.2 妊娠对干燥综合征的影响 妊娠对干燥综合征的影响目前意见不统一。文献报道约有30%的干燥综合征患者症状和体征会因妊娠而加重，但Picone等[7]研究认为，妊娠似乎并不影响干燥综合征病程，然而，对于妊娠合并干燥综合征患者，因其新生儿狼疮综合征及先天性房室阻滞发病率较高，故对于此类患者，孕期必须仔细监测。本例患者妊娠前无明显症状，未能明确诊断，妊娠中患者出现了肾小管酸中毒、低钾性麻痹、心衰等症状，并呈进行性加重趋势。经积极终止妊娠及对症治疗，患者病情迅速好转，足以说明妊娠可加重干燥综合征病情。妊娠期间，胎儿干细胞可以通过胎盘，持续存在于母体循环中达数十年，这些微嵌合状态的细胞在靶组织中可能转变为分化的细胞，这些细胞可能成为自身免疫病的攻击靶，或成为激发自身免疫病的致病因素。这种微嵌合状态的细胞可能在干燥综合征的发病机制中发挥一定的作用[8]。

2.3 干燥综合征孕妇的治疗 干燥综合征目前尚无根治的办法，主要是替代和对症治疗。治疗的目的是预防因长期干燥而造成的口、眼局部损伤和纠正脏器损害对身体的影响。对于妊娠合并PSS，首要问题是评估继续妊娠的可能性，根据病情适时终止妊娠是治疗的关键。在糖皮质激素应用方面Mutsukura等[9]认为糖皮质激素于孕期使用是安全的，但考虑到糖皮质激素会引起水盐代谢和物质代谢的异常，易出现妊娠高血压(PIH)和糖尿病(DM)，影响孕妇的健康和胎儿生长，故在激素使用剂量上应小于非妊娠期的干燥综合征患者。本例患者入院后及时终止了妊娠，在考虑诊断为干燥综合征后立即给予适量激素治疗，并监测患者的生命体征以及凝血指标。患者症状很快得到缓解，监测生命体征及血液指标均正常。另一方面，我们强调孕期对母亲、胎儿和产后对新生儿的严密监测必要性。此例患者于妊娠期间则应该按高危妊娠要求从妊娠早期开始密切监护胎儿，加强产前检查。该患者病程中并发了肾小管酸中毒，更应注意胎儿是否有骨骼发育不良、生长受限、胎儿窘迫等，了解胎盘功能、母亲肾功能、血电解质等。若出现母亲病情恶化、药物治疗无效、胎儿窘迫等及时终止妊娠。该患者妊娠后发病进展迅速，并出现多脏器功能衰竭，出现可疑胎儿窘迫，病情难以控制，而此时及时终止妊娠成为了缓解病情的重要手段，更提示我们对此类孕妇加强监测的必要性。

2.4 干燥综合征患者的妊娠时机 干燥综合征患者有生育要求时，建议在病情控制、各项免疫指标正常或抗体滴度最低、未服药或服用药物影响最小，并能做到孕期严密随诊时，可以考虑妊娠。妊娠期间需与妇产科和内科专科医生积极配合，监测疾病与胎儿状况，以保证母婴安全。

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[6]Brucato A,Frassi M,Franceschini F,et al.Risk of congenital complete heart block in newborns of mothers with anti-Ro/SSA antibodies detedted by counterim munoele ctrophoreses:a prospective study of 100 women[J].Arthritis Rheum,2011,44(10):1832-1835.

[7]Picone O,Alby C,Frydman R,et al.Sjögren syndrome in Obstetric and Gynecology:literature review[J].Gynecol Obstet Biol Reprod, 2006,35(2):169-175.

[8]Giacomelli R,Matucci-Cerinic M,Bombardieri S.Microchimerism in Sjögren's syndrome[J].Ann Rheum Dis,2012,61(5):1039-1040.

[9]Mutsukura K,Nakamura H,Iwanaga N,et al.Successful treatment of a patient with primary Sjögren's syndrome complicated with pericarditis during pregnancy[J].Intern Med,2007,46(14):1143-1147.

R714.25

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1003—6350（2015）06—0924—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0331

2014-06-24)

徐文婷。E-mail：xurang@126.com