关节镜结合中药治疗膝关节绒毛结节性滑膜炎疗效观察

刘小涛，龚泰芳，孙景东，谢 易，邰云燕

（1.十堰市太和医院骨关节科，湖北 十堰 442000；2.十堰市人民医院肿瘤科，湖北 十堰 442000）

关节镜结合中药治疗膝关节绒毛结节性滑膜炎疗效观察

刘小涛1，龚泰芳1，孙景东1，谢 易1，邰云燕2

（1.十堰市太和医院骨关节科，湖北 十堰 442000；2.十堰市人民医院肿瘤科，湖北 十堰 442000）

目的观察膝关节绒毛结节性滑膜炎应用关节镜下滑膜切除术，术后辅助中药治疗的疗效。方法我科在2008年1月至2013年12月收治确诊膝关节绒毛结节性关节炎患者24例，均给予关节镜下滑膜切除术，术后应用中药辅助治疗。术后定期随访3～54个月(平均24.2个月)，以Lysholm膝关节评分标准评价患者术前及最后一次随访时关节功能。结果24例患者术前Lysholm评分为（55.12±6.14)分，最后一次随访Lysholm评分为(85.12±5.11)分，经配对t检验显示，其差异有统计学意义(t=-2.653，P＜0.05)。结论应用关节镜彻底切除病变滑膜，术后辅助中药治疗是治疗膝关节绒毛结节性滑膜炎的有效方法。

关节镜；膝关节；中药；绒毛结节性滑膜炎

绒毛结节性滑膜炎(Pigmented villlonodular synovitits，PVNS)是一组病因不明的发生于关节滑膜，腱鞘的慢性增生性肿瘤样病变，好发于膝关节，主要症状为关节疼痛、肿胀、关节积液，常为血性。目前主要治疗方法是关节镜下滑膜切除术，术后给予辅助放射治疗或中药治疗。笔者近年来应用关节镜下滑膜切除，术后辅助中药治疗膝关节绒毛结节性滑膜炎患者取得较好的临床疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科在2008年1月至2013年12月期间共收治24例膝关节绒毛结节性滑膜炎患者，男性12例，女性12例；均为弥漫型；左膝16例，右膝8例；年龄14～55岁，平均33.6岁。术前关节穿刺抽液，15例为淡血水样，4例为陈旧性积血样，5例为淡黄色。术前均行MRI检查辅助诊断，明确病变范围。其中6例合并关节外病变。

1.2 手术方法 麻醉成功后患者取仰卧位，患肢大腿上端绑扎气压式止血带，先取髌下外侧入路，置入关节镜，按照髌上囊、内外沟、内侧间室、髁间窝、外侧间室、后内侧室、后外侧室的顺序，探查整个关节腔，明确病变的位置，了解关节内其他结构有无病变，如半月板撕裂、关节软骨损伤等。探查过程中一定要用探钩上翻半月板，探查半月板胫骨侧是否存在病变。随后依据探查情况，取髌前内侧、髌骨上内侧、髌骨上外侧及后内侧、后外侧入路切除相应病变。相应处理合并其他关节内结构病变，彻底切除病变后大量生理盐水冲洗关节腔，放置引流管。关节外病变给予切开切除。

1.3 术后处理 术后48 h内应用预防性抗生素，冰敷患膝，减少渗出及肢体肿胀，弹性绷带包扎整个患肢。依据引流量的多少决定拔除引流管时间，最长不超过72 h。术后第1天行股四头肌等长收缩、踝关节背伸活动、推髌骨活动。术后第3天起给予口服活血化瘀、利湿消肿方水煎温服，每日1剂，连服4周。同时给予患肢CPM功能锻炼，防止关节僵硬。术后4～6周内患膝屈曲活动度至120°。

1.4 随访 术后定期随访，以Lysholm膝关节评分标准评价患者术前及最后一次随访时关节功能。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析。患者治疗前后的膝关节功能评分进行配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 1例患者术后反复关节积液，给予暂停功能锻炼，减少活动，每周关节穿刺抽液治疗，4次治疗后治愈。2例患者术前屈曲功能受限，术后屈曲活动无明显改善，活动度仍小于90°。1例患者病程长，病变范围广，累及关节外组织，术后3个月复发。其余患者术后症状较术前明显改善。

2.2 随访结果 24例患者均获随访3～54个月(平均24.2个月)。术前Lysholm评分为(55.12±6.14)分，最后一次随访Lysholm评分为(85.12±5.11)分，经配对t检验显示，其差异有统计学意义(t=-2.653，P＜0.05)。

3 讨论

3.1 膝关节绒毛结节性滑膜炎的特点 绒毛结节性滑膜炎是一种病因不明的疾病，先后出现4种学说，分别为外伤及出血、类脂质代谢紊乱、炎症及肿瘤样变。随着分子生物学及基因检测技术的发展，肿瘤样变学说的支持证据越来越多。绒毛结节性滑膜炎的临床表现主要为关节肿痛、反复积液，早期多为淡黄色，很难与关节结核、类风湿性关节炎相鉴别。常常导致误诊误治。随着病变发展，关节积液变为血性，诊断较容易。术前影像学检查中MRI对于该病诊断的辅助作用大[1-3]，该病在MRI表现具有特异性。弥漫型表现为：在T1WI和T2WI上绒毛状或结节状增生的滑膜组织呈等或低信号突向关节腔内，快速梯度回波序列更具有诊断意义，表现为极低信号；局限型表现为：髌下脂肪垫区单发软组织结节或肿块，边界清晰，MRI信号不均且与肌肉信号接近，T2WI内部有明显低信号或周缘低信号环。目前除了病理学外，诊断价值最大应属关节镜检术。该病在关节镜下特征性表现为滑膜明显增生、充血，可见血管翳，呈棕黄色，绒毛状或结节状，有时相互融合成团块，以髌上囊病变最多，病变部位可见散在出血点。目前治疗方法多为综合性治疗，关节镜切除病变，术后辅助放射治疗或中药治疗，同时进行系统的康复功能锻炼。

3.2 关节镜下滑膜切除术的优势 随着骨科的微创化、个体化的发展，关节镜器械的改进，镜下技术的提高，越来越多疾病可以通过关节镜完成。和开放手术相比，膝关节镜下滑膜切除术具有以下优点：首先，可以通过关节镜按照髌骨上囊、内外沟、内侧间室、髁间窝、外侧间室、后内侧室、后外侧室的顺序观察整个关节腔，检查关节内其他结构是否存在病变，如半月板撕裂、交叉韧带损伤、关节软骨的病变等，其次，对病变滑膜切除更彻底，通过髌前内侧、髌前外侧、髌上内侧、髌上外侧、后内侧、后外侧入路可以观察整个关节腔内滑膜病变，以电动刨刀或等离子刀切除滑膜。除此以外，还可以切除半月板下面及前后交叉韧带表面的病变。再次，还可以通过关节镜处理其他关节内结构的病变。如切除撕裂的半月板，软骨缺损的微骨折治疗等。最后，关节镜手术切口小，软组织损伤轻，术后恢复快，术后可以早期关节功能锻炼。

3.3 中药治疗绒毛结节性滑膜炎的有效性 此病在中医学属于“痹症”范畴。虽然痹证的临床表现复杂，但无外是以肝肾气血亏虚为发病基础，合并风寒湿邪入侵所致的痹痿兼证，发病与转归结合了脾虚、瘀血、痰浊等重要环节。临床治疗中结合患者具体情况，辩证施治，可以获得良好的疗效。术后辅助中药治疗，能够有效地缓解关节疼痛、肿胀，改善关节功能，并且仅有恶心、呕吐、食欲减退等不良反应。李玉雄等[4]应用五苓散加减治疗本病，内服中药1～3周，关节疼痛缓解，关节肿胀基本消退。孟捷等[5]运用中医药进行术前术后辨证治疗，取得了满意效果，患膝功能恢复优良率为83.3%，随访1～3年无复发。高文香[6]应用关节镜切除滑膜，术后辅助利湿消肿中药治疗9例患者，发现中药对缓解患肢疼痛及消退肿胀有明确的疗效。

绒毛结节性滑膜炎是一种类肿瘤样病变，防止复发的有效方法是切底的切除病变组织。膝关节镜能够有效彻底地切除滑膜组织，并且具有微创性，有利于术后患肢功能恢复。术后辅助中药治疗，能够有效地缓解关节疼痛，肿胀，改善关节功能。因此，应用关节镜彻底切除病变滑膜，术后辅助中药治疗是治疗膝关节绒毛结节性滑膜炎的有效方法。

[1]宗 敏,娄鉴娟,祁 鸣,等.膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎X线与MR诊断[J].实用放射学杂志,2010,26(8):1158-1161.

[2]杨晓燕,胡元明,魏 玮,等.X线与MRI对色素沉着绒毛结节性滑膜炎的诊断价值[J].中国实用医药,2010,5(27):45-46.

[3]刘 颖,郑卓肇.关节内局限型色素沉着绒毛结节性滑膜炎MRI表现[J].中国医学影像技术,2010,26(3):529-531.

[4]李玉雄,董 健,郑咏梅.中西医结合治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎23例分析[J].贵阳中医学院学报,2002,24(4):23.

[5]孟 捷,张志平,潘 琦.中西医结合治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎6例报告[J].中医正骨,1993,5(2):20-21.

[6]高文香.膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节滑膜炎关节镜手术加中药治疗观察[J].中国中医骨伤科杂志,2007,5(15):1-3.

R686.7

B

1003—6350（2015）06—0884—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0316

2014-07-20)

邰云燕。E-mail：lxt780312@sina.com