口腔正畸专业型研究生的临床循证医学教学实践

赵清娟，邓海艳，杨燕方，刘海霞

（新疆医科大学第二附属医院口腔科，新疆 乌鲁木齐 830063）

·医学教育·

口腔正畸专业型研究生的临床循证医学教学实践

赵清娟，邓海艳，杨燕方，刘海霞

（新疆医科大学第二附属医院口腔科，新疆 乌鲁木齐 830063）

阐述口腔正畸学研究生学习循证医学的必要性，以及在口腔正畸学学习实践中如何运用循证医学研究方法，为临床研究生提高临床技能和科学研究提供支持。

循证医学；专业型研究生；教学实践；口腔正畸

循证医学(Evidence based medicine，EBM)是近年来从临床实践中发展起来的一门新兴现代临床医学，旨在促进将当前医学研究的最佳证据或成果应用于临床医疗实践[1-3]，以此推动医疗质量的提高和临床医学的进步。美国加州大学循证医学专家Brant-Zawadzki[4]指出，当前医学教育的弊端是重视提高医学生记忆的能力，而忽略了提高他们应用循证医学解决医学问题的能力；曲巍等[5]认为循证医学以批判性的思维进行教学，不仅能够调动学生学习的积极性和主动性，还能提升医学生批判性思维能力，在以后的教学中不断强化学生的质疑能力、积极提出问题的能力，培养学生的自信心。韩立坤等[6]指出循证医学可以激励医学研究生在学习实践中的深入探索和创新。

口腔正畸学是口腔医学的一个重要分支，它包含丰富的理论知识，且与牙周病学、正颌外科学等其他口腔专业学科存在着广泛的联系，同美学、遗传学、生物力学等学科也存在着广泛的联系。基础理论覆盖面广，内容抽象，是一门实践性极强、难教、难学的课程。为了培养学生观察、分析和解决问题的能力，激发学生的创新意识和创新思维，我们在研究生的临床教学实践中，分批派正畸专业研究生去华西循证医学中心进行循证医学方法培训，帮教并鼓励学生运用循证医学的方法，解决在正畸治疗过程中遇到的疑难问题，以探索一种正畸研究生临床实践教学的模式。

1 正畸专业型研究生循证医学实践的必要性

错合畸形的病因和发病机理复杂，治疗手段也多种多样，争议颇多，自然产生了很多的流派，似乎没有一个固定统一的章法去遵循，且国内、外常把口腔正畸学作为毕业后教育，即在本科生教育期间，就口腔正畸的基本概念、基本原理及一些简单矫治方法加以介绍了解，正畸学所蕴含理论知识，以及同其他基础学科的相互渗透，各流派的矫治方法、矫治原理等，都是口腔正畸学的研究生所应学习和掌握的知识。口腔正畸学从20世纪50年代独立成为一门专业学科以来，经过了半个世纪的发展，越来越多的受到大家的重视。现在全国很多院校都已经建立硕士点，招收口腔正畸专业的研究生，且多是临床专业型研究生，培养其专业人才，所以如何培养正畸研究生临床实践能力和创新思维是一项新的课题。

循证医学强调的是医师对患者的诊断和治疗必须基于当前可得到的最佳临床研究证据，并结合医师个人的经验和以及患者的第一手临床资料，同时尊重患者的选择和意愿，三者缺一不可，从而保证患者获得当前最好的诊疗。循证医学的核心是提供高质量的临床研究证据，其来源采用了防止偏倚的措施，确保了临床研究试验的真实性和科学性的，包括病因、诊断、预防、治疗和预后等各方面的研究。其中高质量的系统评价结果和高质量的随机对照临床试验结论，是最高级别的证据，可作为权威临床指南最重要的证据基础。对于正畸临床专业型研究生来说，循证医学是一门培养临床技能和实践开拓的必修课程，不仅可以提高研究生临床技能，培养他们运用循证医学的方法，改进临床思维，提高临床技能以及创新能力，并且从中发现和解决正畸学领域中存在的热点和难点，反过来更好的为正畸学的临床实践创造证据。而且通过这个学习过程，学生们必需要学习和掌握流行病学相关证据评价的知识，以及对外文文献资料的复习，因而是正畸专业研究生教学中不可或缺的一个过程。

2 正畸专业研究生临床实践中应用循证医学的形式

2.1 口腔正畸学文献的检索与系统评价 循证医学实践指导下的行医模式，需要提高临床医生对所需文献的检索及评价能力。临床医生和临床专业研究生首先必须了解其学科文献的获得途径。循证医学最重要的高质量证据的来源之一是Cochrane协作网，如今Cochrane图书馆收集的涉及口腔医学相关领域的系统评价虽然不多，涉及的亚专业领域也有限，但仍是口腔医务工作者医疗、科研中遇到问题时首先必查的宝贵资源。口腔正畸学相关文献还有其他获得途径，如：EMBase、Medline、Pubmed、Engineered Materials Abstracts等电子检索数据库。这些数据库互相并不能代替和涵盖，有时需要查找以上所有的数据库。并且有时我们需要查的文章并没有发表，但是在相关的文献中却有引用，这也是Cochrane循证所要求的，可以用各种途径查找到和引用尚未发表的研究成果。文章收入数据库的时间与发行日期之间有一定的差距，从而也无法获得最新的资料，这是电子数据库的一个缺点。需要注意的是，对文献资料的阅读，较之一般意义上的浏览阅读不同，需要读者带着所要回答的问题进行有目的的阅读。并且在阅读的过程中，从中找寻到最佳证据，而最佳研究证据的具体评价方法必须是运用客观数据和标准来确定，而不是凭借医生个人的临床经验来确定。因此要十分严格的评价（Critical appraisal）来自于文献资料的临床研究证据。一般对于文献检索和评价的程序是针对临床实践中遇到的困难而提出问题，这个问题可以是检查、诊断、治疗和预后等各个方面，但主要指目前所亟需解决的关键，将问题进行文字精炼，找出关键的词和词语，将它们进行组合和匹配，到以上的数据库中进行检索。检索时可预先对年限和文章类型进行规定限制，最好查找是否有已经被科学评价过的，也就是在系统评价的文献中去找证据，并要注意文献的更新，因为很多评价随着时间、技术的改进，评价也在变化中，所以尽可能要查到最新的证据才可应用。如果查不到有关的评价文章，那么对所检索到的原创性文章，要用科学的方法去研究和评价，以确定其证据是否可靠，能否利用。对于临床应用，最好选择随机对照试验的结果作为证据。

2.2 口腔正畸学领域的循证实践 口腔正畸学领域中需要运用循证医学的原则，寻求最佳证据，解决存在着的问题。在临床实践中，更是不可避免地会遇到难题。例如，微种植体支抗是随着种植技术而发展起来的一种新型正畸技术，因为它可以与牙槽产生强的骨性的结合，达到绝对的支抗效果而被广大医务工作者所广泛采用。以目前的临床资料来看，其效果显著，副作用少。并且很多的临床报道显示，将其应用到了正畸学领域的各个方面。然而当我们没有经验情况下要选择使用时，会面对很多的疑问，比如关于种植体系统的选择、种植体的长度和直径、种植体稳定性、加载时间和力值大小以及影响疗效的因素等。很多的文献报道或是临床经验总结，或是个案报道，不能作为可靠的证据加以使用。我们也不能从教科书上的介绍去尝试各种的方法，此时就需要用循证的方法以最快的速度寻找到最好可以采用的方法。由于检索条件的限制，我们在PubMed上检索了近3年的综术性文章（Systematical review），发现了有多篇有关的文献，Crismani等[7]做的一篇系统性评价，发表在2009年的美国牙科协会杂志上，对近些年的有关种植体支抗的临床研究中的临床随机对照试验进行科学的分析，发现并纳入了14篇的临床随机对照研究试验，涉及到452例患者和1 519个种植体，总的有效率达到(83.8±7.4)%，与性别无关，超过30岁的患者疗效在年龄方面有差异。并且还得到，直径1.5～2.3 mm者比1.0～1.1 mm者成功率要高，长的种植体比较短的稳定性好，加载力的时间和术后愈合期并无关系，上颌骨种植体比下颌骨更容易成功。从而得到最后的结论，种值体系可以各不相同，但应避免使用低于8 mm长度和-1.2 mm直径的种植体，即刻和早期的加载200 cN的力比较合适。通过这个循证的过程所找到的临床证据，可以比较可靠地应用到实践中去，避免了许多不必要的弯路。

正畸治疗中，引起被移动牙齿的根尖吸收在临床上十分常见，而1.8%～5.0%根尖丧失大于5 mm的会严重影响牙齿的活力和错合矫治的效果[8]。临床医生最为关心的问题是能否在矫治之前就能对不同患者可能发生根尖吸收的严重程度做出相关预测。正畸研究生缺乏临床经验，为了避免在患者治疗结束后才发现其严重的牙齿根尖吸收，为此可进行文献检索来寻找相关证据。涂伶俐[9]以“biomechanics、root resorption”为检索词，检索PubMed数据库(1990-01/ 2009-05)；以“生物力学、牙根吸收”为检索词，检索CNKI数据库(1990-01/2009-05)，文献检索语种限制为中文和英文，以Levander＆Malmgren牙根吸收评分体系为评价指标，纳入与正畸治疗相关的内容，排除其他方面研究，根据纳入排除标准，对31篇进行分析，其结论为：接受正畸治疗的患者若存在牙根吸收的高危因素应谨慎制定其治疗计划，高危因素包括既往史、药物摄入量、家族史、牙体及根系形态、口腔健康状况和不良习惯等。在治疗6个月后用X射线观察根尖影像是监测牙根吸收的标准程序，如果存在引起牙根吸收的高危因素，建议每治疗3个月即行X射线检查。虽然没有足够的研究结论为高危患者提供书面依据，但抗炎药物的使用可能抑制正畸治疗引起的牙根吸收。如果出现多发性牙根吸收，诊断应着眼于排除局部因素及可能导致牙根吸收的联合因素(如正畸力的持续时间、大小和加载类型；根系形态；牙周疾病等)。这对正畸初学者来说是一个好的证据，降低了正畸患者牙根吸收的风险。

2.3 口腔正畸学循证实践之科研创新 循证医学作为一门科学研究和临床实践的方法学，可以加强医生的临床训练，提高专业技能，紧跟先进水平，为患者选择可靠并具有临床价值的治疗措施，促进临床教学培训水平的提高，培训素质良好的人材，进行科研创新。其实践的基本步骤：第一，提出临床问题；第二，系统检索文献，全面收集证据；第三，严格评价，找出最佳的证据；第四，应用最佳证据来指导临床实践；第五，评价循证实践和结果。经过这个过程，对于肯定的评价证据可以直接利用，缺乏可靠证据时则需要找出其中的原因，立题并开展临床研究。对于研究生来说，除了进行常规的临床实践外，还需学习和掌握科研的方法和技能。通过循证的医学过程，学会科学的方法来解决临床工作中的问题。也督促他们不要满足于仅仅依靠动物实验、体外实验、个人经验，而是要借鉴从全人类治疗同类疾病的大量临床实践中提取、证实有效证据，针对临床问题，开展高质量临床研究。

比如：我们在研究精神心理因素与颞下颌关节紊乱的关系时，查阅并阅读了大量的文献，经过分析和评价，发现这方面的研究主要是回顾性的研究和流行病学的调查，还有一些动物实验研究，缺乏病例对照研究和队列研究等病因学的研究方法，因而其作为证据来应用不是很可靠。于是提出了一个假设，决定进行临床前瞻性的试验，又因为在这个过程中也发现了一些基因变异所起到的作用，将其也纳入到试验中，并申请了省级科研项目。研究生在这个研究过程中不仅学习了病因学研究方法，而且对心理因素的SCL-90评价体系以及由其所导致的TMD的行为认知治疗和生物反馈等的治疗都有了认识，也逐渐将其应用于临床实践中。

3 口腔正畸学循证实践中存在的问题

在循证医学的实践过程中，目前大多数研究设计仍停留在预试验、病例系列研究的基础上。因为符合循证医学要求且基于大样本的临床随机对照研究少，所以造成了该学科循证实践缺乏高质量的文献。Reynders等[10]的一篇关于正畸微种植体支抗的系统评价，主要评价影响治疗成功与失败的相关各种风险因素，所有研究报告的总成功率在80%以上，但这其中有很多病例种植体发生了移位，且有诸如生物损害、疼痛、感染和不适等副作用。他们研究发现，纳入的随机对照试验在很多方面并没有取得一致，如种植体种类、种植部位、正畸方法和外科介入等，有关患者的接受能力、副作用的发生率和严重程度以及影响成功的相关变量均未给予回答，因此从目前的研究，并不能得到有关微种植体支抗应用中的影响因素和疗效之间的关系。而另一篇相关的评价却得出[11]口腔卫生和骨的质量是主要局部影响因素，种植程序、初期稳定性和种植体直径也有影响，提出应用时应当仔细计划，包括X射线片的检查、患者的配合和避免种植体周围感染等。所以虽然有大量的随机对照试验，但因为随机化的原则、对照匹配、样本量大小、干预措施统一和混杂因素控制等方面的差异，研究者水平不一，使得评价面临困难，很难获取到最可靠的证据。正如Zuccati所说[12]，虽然随机对照试验是循证治疗体系中的最高证据，但是存在着各种争议性的缺点，在当今基于循证医学时代，正畸研究学者设计RCT试验是一个理想，更是一种挑战。

循证医学在我国口腔医学中的应用尚属起步阶段。正畸专业的研究生或临床医师要从以下两个方面进行循证医学实践，一方面要努力依据循证医学的方法和原理提出相关临床问题，并查找证据，从而设计出高质量的随机对照临床研究，为循证口腔正畸学提供最有价值的研究成果；另一方面应针对患者的具体问题收集相关的循证医学证据，并结合自己的临床经验以及患者状况，同时严格评价所获得的依据，并将评价结果应用于临床，按计划随访，并及时反馈近、远期疗效[13-14]。当然学校应为口腔医学本科生、研究生开设循证医学和临床流行病学课程，培养优秀的口腔医学人才。

[1]刘小海,包新杰,王任直,等.坚持循证医学做好临床前瞻性研究[J].中华神经外科杂志,2013,29(2):201-203.

[2]Brant-Zawadzki M.The Lazarus syndrome:the ethics of evidence-based versus experience-based medicine[J].Radiology, 2012,263(5):629-632.

[3]许天民.正畸支抗之“惑”[J].华西口腔医学杂志,2012,30(3): 225-228.

[4]Brant-Zawadzki M.The Lazarus syndrome:the ethics of evidence-based versus experience-based medicine[J].Radiology, 2012,263:629-632.

[5]曲 巍,闫 佳.循证医学对临床医学研究生批判性思维能力的影响[J].国际眼科杂志,2014,14(3):523-525.

[6]韩立坤,张天资.循证医学理念在临床医学研究生教育中的应用[J].内蒙古师范大学学报,2014.27(3):144-146.

[7]Crismani AG,Bertl MH,Celar AG,et al.Miniscrews in orthodontic treatment:review and analysis of published clinical trials[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2010,137(1):108-113.

[8]Janson GR,De Luca Canto G.A radiographic comparison of apical root resorption after orthodontic treatment with 3 diferent fixed appliance teehniques[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2000,118 (3):262-273.

[9]涂伶俐.正畸过程中的牙根吸收及其生物力学特征[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(7):1303-1306.

[10]Reynders R,Ronchi L,Bipat S.Mini-implants in orthodontics:a systematic review of the literature[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2009,135(5):e1-e19.

[11]Hoste S,Vercruyssen M,Quirynen M.Risk factors and indications of orthodontic temporary anchorage devices:a literature review[J]. Aust Orthod J,2008,24(2):140-148.

[12]Zuccati G,Clauser C,Giorgetti R.Randomized clinical trials in orthodontics:reality,dream,or nightmare?[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2009,136(5):634-637.

[13]赵文英.在临床教学中培养学生循证思维[J].医学研究与教育, 2012,29(6):79-83.

[14]杨兴华,张 玲,曾勍婕,等.临床医学生对循证医学课程认知和态度分析[J].中国循证医学杂志,2013,13(7):810-815.

R78

C

1003—6350（2015）02—0281—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0099

2014-07-26）

新疆医科大学教育改革第七期立项课题（编号：YG2013085）

刘海霞。E-mail：kqlhx@sina.com