Miller-Fisher综合征和Bickerstaff脑干脑炎的鉴别诊断

伍思婷，石 强

(中国人民解放军总医院海南分院神经内科，海南 三亚 572000)

Miller-Fisher综合征和Bickerstaff脑干脑炎的鉴别诊断

伍思婷，石 强

(中国人民解放军总医院海南分院神经内科，海南 三亚 572000)

目的 探讨Miller-Fisher综合征(MFS)和Bickerstaff脑干脑炎(BBE)的临床特点及鉴别诊断。方法回顾性分析我科收治的3例MFS和2例BBE患者的临床资料及影像学表现。结果MFS与BBE两组患者均可以有脑神经、共济运动及腱反射异常。BBE组均有锥体束受损表现，头颅MRI异常1例；MFS组有脊神经受累表现。脑脊液检查MFS组蛋白升高3例，BBE组蛋白升高1例。肌电图MFS组示神经源性损害3例，BBE组正常；脑干听觉诱发电位MFS组正常，BBE组有听觉诱发电位异常。结论MFS和BBE发病可能都与抗神经节苷脂(GQ1b)抗体有关，前者主要以周围神经损伤为主，后者则以中枢神经系统受损为主，鉴别诊断主要依靠影像学及肌电图检查。

Miller-Fisher综合征；Bickerstaff脑干脑炎；鉴别诊断

Miller-Fisher综合征(MFS)和Bickerstaff脑干脑炎(Bickerstaff brainstem encephalitis，BBE)有极为相似的临床表现，两者均以复视及共济失调为临床主要首发症状，眼睑下垂、眼外肌麻痹、面瘫、延髓麻痹、轻度肢体力弱及痛、触觉减退等症状也有相似的发生率。因两者均好发生于感染之后，需关注两者是否存在密切联系及如何鉴别。现将我科于2014年3月至9月期间收治的3例MFS患者和2例BBE患者的临床特点及辅助检查结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 MFS组3例，女性1例，男性2例，年龄21～53岁，平均(39.67±16.65)岁，病程14～25 d，平均(18.00±6.08)d；3例均急性起病，其中2例有上呼吸道感染前驱症状，1例起病前无特殊症状，3例均符合Miller-Fisher综合征的临床特点[1]。BBE组2例，女性1例，男性1例，年龄26～38岁，平均(32.00±8.49)岁，病程13～18 d，平均(15.50±3.54)d；2例均急性起病，发病前14 d内有上呼吸道感染症状，其中1例有发热，体温最高达38.2℃，临床表现均符合BBE诊断标准[2]。

1.2 临床表现

1.2.1 MFS组 (1)脑神经症状：3例首发症状为视物成双，均有双侧眼外肌麻痹，其中水平眼震1例，瞳孔直接、间接对光反射消失2例，周围性面瘫2例，构音障碍1例。(2)共济失调症状：双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准3例，Romberg Sign阳性2例。(3)脊神经症状：四肢无力1例，以肢体远端无力为主要表现；四肢肌张力减低1例；深、浅感觉减退1例，以手足感觉异常、音叉震动觉减弱或消失为主。(4)腱反射改变：四肢腱反射减弱2例、消失1例。(5)病理征：Babinski征、Chaddock征阳性1例(颅内有缺血软化灶)。

1.2.2 BBE组 (1)脑神经症状：2例均以视物成双为首发症状，表现为眼外肌麻痹，其中垂直眼震1例，咀嚼无力1例，中枢性面瘫2例，饮水呛咳、构音障碍1例。(2)共济失调症状：双手快复动作、轮替试验稍笨拙1例，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准1例，Romberg Sign阳性1例。(3)锥体束症状：偏侧肢体轻度力弱1例，偏侧肢体腱反射活跃1例，偏侧肢体痛觉减退1例，Babinski征、Chaddock征阳性2例。

1.3 实验室检查

1.3.1 脑脊液检查 两组脑脊液压力正常。MFS组蛋白升高3例(0.68～1.51 g/L)；白细胞升高1例(10×106/L)，蛋白-细胞分离3例，免疫球蛋白升高3例(1例为IgA、IgG升高，2例为IgA、IgG、IgM升高)。BBE组蛋白升高1例(0.51g/L)，白细胞均正常，蛋白-细胞分离1例，免疫球蛋白升高2例(均为IgG升高)。血清抗神经节苷脂(GQ1b)抗体阳性MFS组2例，BBE组2例。

1.3.2 肌电图检查 MFS组3例均为神经源性损害，以尺神经、正中神经、腓肠神经轴索损害为主；BBE组2例均正常。脑干听觉诱发电位MFS组无异常，BBE组2例听觉诱发电位均异常。

1.4 影像学检查 MFS组头颅MRI平扫，1例可见颅内多发小缺血灶，余2例未见异常。BBE组头颅MRI检查1例正常，1例异常，表现为中脑导水管周围及桥脑背侧稍长T1、稍长T2信号影，呈纵向长条形，Flair呈高信号，弥散受限，增强扫描病灶可见强化。

2 治疗与预后

MFS组均给予大剂量激素冲击治疗，其中2例同时使用静注人免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin，IVIG)；病程中给予营养神经治疗及康复训练。治疗后1例痊愈，未遗留任何症状。3个月后随访2例视物成双及行走不稳症状均明显好转，1例遗留轻微的复视、眼睑下垂症状，另1例遗留一侧眼睑下垂，同侧瞳孔扩大症状，对日常生活基本无影响。BBE组患者均应用激素冲击治疗，后序贯减量，于1个月左右停药；同时给予营养神经、抗病毒等对症治疗，2例均在10～20 d明显恢复，1例痊愈，1例遗留面瘫。

3 讨 论

MFS以周围神经受累为主，主要表现为眼肌麻痹、共济失调、腱反射消失三联征。BBE是以急性出现眼肌麻痹、共济失调、腱反射亢进、意识障碍、病理征阳性为特点的综合征。两者间存在的主要不同之处为：MFS患者的腱反射亢进、病理反射阳性及意识障碍等不如BBE多见，但腱反射减弱或消失较BBE常见[3]，MFS患者可有周围性面瘫及眼内肌受累表现，出现瞳孔对光反射消失，而BBE患者无眼内肌麻痹症状，且面瘫表现为中枢性面瘫。综上两者的主要鉴别点在于：MFS主要表现为周围神经损伤，而BBE以中枢神经系统受损为主要表现。

MFS和BBE有相同的免疫学发生机制[4]。MFS和BBE患者均为急性起病，发病前大多有明确的前驱感染症状，以腹泻和上呼吸道感染为主，提示发病与感染关系密切，本研究中MFS组及BBE组均有2例起病前有前驱感染症状。近期研究证实MFS及BBE患者的脑脊液和血清中存在同一抗体：GQ1b IgG (抗神经节苷脂抗体)，本研究中MFS组和BBE组分别有2例血清GQ1b IgG阳性。目前统一认为GQ1b IgG是两者发病最可能的主要原因[5]，致病性GQ1b IgG相应的沉积部位与临床表现有显著相关性[6]，MFS患者GQ1b IgG集中在动眼、滑车、外展神经节，临床表现以眼外肌麻痹为主，BBE患者GQ1b IgG沉积于中枢，临床以意识障碍和锥体束征为主要表现。所以认为MFS及BBE为自身免疫性神经系统疾病的不同亚型，二者有可能同属于一类疾病谱。

MFS和BBE的脑脊液表现极为相似，当前研究证实约50%的MFS和BBE患者起病4周内脑脊液蛋白有升高趋势，并逐渐显现蛋白-细胞分离现象，其中第2～3周出现率显著升高。本研究MFS组3例脑脊液蛋白升高，BBE组1例脑脊液蛋白升高，MFS组1例脑脊液白细胞增高,BBE组无脑脊液白细胞增高。神经根受损是MFS患者脑脊液蛋白增高的真正原因，而BBE患者脑脊液蛋白升高与血脑屏障被严重破坏，渗透性增加，进而白细胞渗入脑脊液中有关[7]。文献报道BBE患者出现脑脊液白细胞升高的概率较MFS明显增高[7]，这与本研究结果不同，可能与此次BBE组样本量小有关，未能发现经典的脑脊液改变。

MFS患者颅脑影像学无明确异常，而BBE患者颅脑MRI多见脑干有病灶，以脑桥最为多见，其次为延髓，中脑较少见，脑干外的丘脑、小脑等也可出现病灶[8]，病灶于Flair呈高信号，DWI呈等信号或稍高信号，增强扫描病灶可见强化或无明显强化。本组MFS中1例颅内有少量小缺血病灶，2例未发现明显异常，BBE1例中脑导水管周围及桥脑背侧有异常信号，Flair上呈高信号，DWI上呈稍高信号，病灶可见强化。

MFS的肌电图以轴索损伤为主要表现，感觉神经受累较运动神经受累明显[9]，神经传导速度减慢，F波潜伏期延长或消失；BBE损伤部主要位于中枢，肌电图基本无周围神经受损。本研究中所有患者均行肌电图检查，其中MFS组3例均有神经源性损害，BBE组均正常；而MFS组脑干听觉诱发电位均正常，BBE组均异常，提示髓内存在损伤；肌电图符合既往文献经典表现。

Ito的病例研究报道提出不仅在BBE患者的颅脑MRI检查中发现脑干和小脑有异常信号，意识清醒的MFS患者中也有类似表现，提示MFS并非仅累及周围神经系统，其中枢神经系统也可受累。一项大样本BBE患者的研究表明，BBE除有中枢神经系统病变的表现：意识障碍、锥体束征阳性、颅脑MRI显示脑干有异常信号、肌电图脑干听觉诱发电位异常等，还合并有四肢远端感觉异常、腱反射减退或消失、运动传导速度减慢等周围神经受累的表现[10]。上述研究证实了MFS和BBE是同时累及中枢及周围神经系统的同一疾病谱。中枢和周围神经系统同时参与，将MFS仅有周围神经病变参和BBE仅有中枢神经系统病变参与的观点反驳了。

BBE的发病机制仍未明确，治疗上并没有特效方案，虽有意识障碍和严重神经功能缺损表现及少数死亡患者，但总体预后较好[10]，国内外文献均报道激素治疗效果良好，也有研究报道血浆置换(PE)、丙种球蛋白治疗(IVIG)对BBE有效。近期研究报道在抗神经节苷脂抗体介导的神经病变动物模型中，补体C5抑制重组蛋白和补体抑制剂(如：依库珠单抗)有显著效果，但此方案是否有切确疗效，仍需进一步证实。静注人免疫球蛋白和血浆置换对MFS有确切疗效，虽MFS为自限性疾病，预后多较良好，但当少数患者出现呼吸衰竭或严重轴索损害时，需尽早使用IVIG或PE[7]。

综上所述，MFS和BBE在前驱感染症状及临床特征方面极其相似，发病机制相同，还有同一自身免疫性抗体，故是否有意识障碍、病理征阳性、颅脑MRI异常为两者的鉴别要点[11]，但无以上三点也不能排除BBE。两者临床上有重叠表现，仍需进一步观察和研究，发掘MFS与BBE两者的关系及异同，以鉴别和明确诊断，减少误诊，提高确诊率。为尽可能的减少后遗症和并发症，将来在治疗上还需探索新方案。

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Differential diagnosis of Miller-Fisher syndrome and Bickerstaff brainstem encephalitis∶an analysis of5 cases.

WU Si-ting,SHI Qiang.Department of Neurology,Hainan Branch,General Hospital of the People's Liberation Army, Sanya572000,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical characteristics and differential diagnosis of Miller-Fisher syndrome(MFS)and Bickerstaff brainstem encephalitis(BBE).MethodsThe clinical and laboratory data of3 patients with diagnosis of MFS(MFS group)and2 patients with diagnosis of BBE(BBE group)were analyzed retrospectively.ResultsThe patients of the two groups may have the clinical characteristics as ophthalmoplegia,ataxia and reflex disability.All of patients in BBE group presented with positive Babinski sign,abnormal results of MRI examinations (1 case).In MFS group,the patients showed spinal nerve involvement.CSF examination showed elevation of protein in3 patients from MSF group and1 patient from BBE group.Electromyography exam suggested neurogenic damage in all the patients of MSF group,but normal results in BBE group.Auditory evoked potential exam showed abnormal results in BBE group.ConclusionThe pathogenesis of MFS and BBE may associate with ant-iGQ1b antibody.MFS mainly damage peripheral nerves,while BBE damage central nerves.The main identifications of BBE and MFS are image results and electromyography exam.

Miller-Fisher syndrome(MFS);Bickerstaffs brainstem encephalitis(BBE);Differential diagnosis

R742

A

1003—6350（2015）16—2428—03

2014-11-14)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0875

石 强。E-mail：shiq301@163.com