交腿腓肠神经营养支皮瓣修复老年患者踝周皮肤缺损的护理

杜微蓝 王朝霞 田晓琴

（西安医学院附属宝鸡医院手外科，陕西 宝鸡721006）

胫腓骨骨折术后足踝部皮肤缺损临床常见，多数采用同侧局部皮瓣转移修复，但对于年龄较高，合并小腿中下段软组织损伤形成瘢痕的患者，经手术改良后，采用健侧腓肠神经营养支皮瓣交腿修复，克服了切取复杂、损伤胫后血管、修复困难等问题。我科2010年7月－2012年9月期间采用健侧腓肠神经营养支皮瓣交腿修复对侧踝周皮肤缺损16例，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者16例；男11例，女5例；年龄58～76岁，平均65.8岁。损伤原因：车祸伤9例，跌倒伤4例，重物砸伤3例。伤情：其中13例患者为胫腓骨下端开放性骨折术后伤口皮肤坏死；8例内踝上皮肤缺损；3例踝关节前皮肤缺损；2例踝关节后皮肤缺损，均肌腱骨质外露，缺损面积4cm×4cm～10cm×8cm；7例为外固定支架固定、6例为钢板固定，伤口内均可见骨折端及内固定物，伤口内均感染，有脓性分泌物。3例患者为胫腓骨骨折钢板固定术后踝前皮肤坏死，踝前均有4cm×3cm～6cm×4cm皮肤坏死，形成黑色结痂，无骨外露及感染。

1.2 治疗方法 3例踝前皮肤坏死形成结痂，无骨外露及感染患者，同期行坏死组织清除，取对侧腓肠神经营养支皮瓣交腿转移修复。13例皮肤坏死骨外露感染患者，一期行伤口换药，细菌培养及药敏试验治疗至伤口脓液消失，细菌培养为阴性；二期行伤口坏死骨质清除，VSD封闭，髓腔内抗生素对口冲洗，1周后三期行腓肠神经营养支皮瓣修复创面。

1.3 结果 所有皮瓣全部成活，除1例皮瓣边缘部分坏死，行二次手术修复创面后皮瓣成活良好，其余15例均达到一期愈合。1个月后行皮瓣断蒂术，术后皮瓣及供区均愈合良好。16例患者均得到随访，皮瓣质地、肤色良好，外表美观，感染未复发。1年后骨折愈合，下肢负重及行走正常。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 饮食护理 北京协和医院于康等［1］调查显示：外科老年患者营养不良高达41.6%，有发生营养不良危险者占20.8%。若术前存在或发生营养不良，会引起术后机体发生系统性免疫抑制；过度的应激反应导致系统性器官功能障碍、伤口愈合不良、功能恢复延迟；术后并发症率和病死率增高，使患者住院时间延长，医疗费用增加，增加疾病的痛苦，生活质量降低［2］。入院后对老年患者进行系统的营养评估，根据病情给予合理的营养支持，每天定时进行健康教育及指导，使患者提高对营养不良及后果的认识，主动加强营养，提高手术耐受力，提高手术成功率。

2.1.2 感染护理 感染是开放性骨折患者的严重并发症之一［3］。本组患者中，伤口细菌培养阳性者82%。因患者病程长、手术次数多、合并糖尿病等原因，使得感染危险增高［4］。消毒隔离对于护理工作的要求相对严格，我们从以下几方面进行工作：（1）病人置于单间病房，室温适宜，床单元保持清洁，伤口有渗液及时更换敷料，保持创面干燥，防止感染扩散。（2）医护人员在进行各项操作和治疗时，严格执行无菌操作原则，避免交叉感染发生，手消毒也是控制感染的重要措施之一。（3）协助医生行伤口换药，每日1～2次，创面反复用双氧水、生理盐水冲洗，清除伤口内坏死组织后，用敏感抗生素湿敷创面。（4）配合医生随时对创面细菌进行采集、送检、培养加药敏试验，根据结果调整药物控制感染。

2.1.3 VSD护理 本组13例重度感染，彻底清创后行VSD持续负压吸引，生理盐水冲洗治疗。持续负压引流期间，每小时观察引流情况，内容包括：中心负压大小、连接可靠性、创面封闭情况、vacuseal膨胀情况、贴膜下有无积液、引流液的量及性质等［5］。本组负压维持在14～16kPa（105～120mmHg），对于髓腔内冲洗的患者，引流液的入口、出口管路有明显的标识，注明日期，输液架悬挂冲洗液标识，护理人员加强巡回，及时更换冲洗液、倾倒引流液。为了记录及观察的准确性，生理盐水瓶用数字序号注明，以每500mL为标准倾倒。前1～3d500mL每小时快速冲洗，引出液为鲜红色；4～6d每瓶2h的速度冲洗，色转为淡红；7～9d每瓶3h进行冲洗，色变为清亮。此外，注意体温、VSD创面周围有无红肿热痛等，及时发现负压失效问题［6］，及时告知医生处理，保持负压吸引的有效性。本组10d后去除VSD负压装置，创面肉芽组织生长良好，换药后用无菌敷料包扎，行交腿腓肠神经营养支皮瓣修复踝周皮肤缺损术。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 交腿腓肠神经营养支皮瓣修复术后常规卧床3～4周，术后1周体位以平卧为主，尽量减少身体大幅度的翻动，因为皮瓣蒂位于小腿后侧，容易受压，保持正确的体位是预防皮瓣术后发生血管危象的关键。术后体位摆放：两小腿因皮瓣蒂部相连，患侧小腿用外固定支架固定，皮瓣在足踝部，位置较低，以往用垫枕抬高固定双小腿30°，为预防下肢深静脉血栓形成，尽量避免仅在膝下垫枕，导致屈膝、腘窝血管受压，并多作深呼吸及咳嗽动作。我们采用棉被折成四方垫于患者双膝下，使大腿肌肉及膝关节处于松弛状态，增强患者舒适感。在脚踝部棉被下方垫一薄枕，保持足踝部皮瓣悬空，蒂部松弛，避免张力过大、受压现象发生。术后2周，开始协助患者侧卧、平卧、半坐卧位交替，侧卧时将棉被垫于两腿之间，蒂部松弛，皮瓣悬空，避免牵拉和扭曲。

2.2.2 皮瓣观察与护理 腓肠神经营养支皮瓣修复面积大，蒂部的远端及缝线的边缘易发生血管危象，因此部位血供相对差，作为重点观察。常规用无菌棉签暴露皮瓣及其缝线边缘，查看色泽、张力、毛细血管反应情况，避免用镊子划伤或用手直接接触感染，皮瓣及其缝线边缘部位用无菌碎纱覆盖，保持创面干燥，定时更换。本组出现1例静脉危象，术后24h皮瓣远端1／3边缘处色泽发暗、张力高，伴张力性水泡形成，给予换药拆除部分缝线后经观察未缓解，72h后色泽逐渐变为青紫，最后坏死，经换药植皮后恢复。老年患者皮瓣修复较慢，应给予烤灯保暖，促进血液循环。

2.2.3 并发症的预防 （1）压疮的预防：老年患者皮下脂肪少，术后体位的限制导致病人骶尾部长期处于受压状态，受压时间长更易发生压疮。为缓解长时间卧床引起的腰背、臀部酸痛不适，防止骶尾部压疮，术后10d内，在不影响双下肢体位及皮瓣受压的前提下，每4h轻微在患者背部、臀部垫一薄枕，离床10cm距离，左右交替。2周后每2h协助患者侧卧与半卧位交替进行。本组女性尿失禁患者1例，因病情需要术后带尿管2周，14d皮瓣愈合良好。拆除缝线后，为避免泌尿系感染给予拔除尿管，患者不自主的排尿导致会阴部被尿渍浸湿，易发生压疮。护理人员指导家属掌握皮肤清洁及护理垫更换的方法，使骶尾部皮肤保持干燥。同时指导患者掌握尿失禁功能锻炼的方法，如膀胱功能训练、盆底肌锻炼、耻骨肌锻炼，提高女性尿失禁患者恢复能力。（2）肌肉萎缩的预防：麻醉清醒后，给予双下肢皮肤按摩，促进知觉的恢复。术后第1周，指导患者行双侧股四头肌收缩练习，促进下肢血液循环，利于静脉回流。术后第2周，指导协助患者行双膝关节屈伸练习，防止关节僵硬。强度以老年患者耐受性进行，循序渐进，不可操之过急，以免拉伤。（3）便秘的预防：老年患者胃肠蠕动慢，多有习惯性便秘，术后由于体位限制，造成在床上排便时思想压力大，往往1周左右才有便意。以往给予开塞露、盐水灌肠后效果不佳，我们术后第3天指导患者口服番泻叶，早餐后2h开始饮用浓番泻叶水50mL，每2h间隔饮用1次，一般3～4次后患者有便意，停止饮用，以防腹泻，协助患者排便。经服用2～3次后，患者卧床期间养成定时排便的习惯。

2.2.4 断蒂和断蒂后功能锻炼及康复指导 老年患者一般术后1个月左右行断蒂术，断蒂前3d开始扎蒂试验。如若皮瓣颜色正常，表明与受区建立了良好的血液供应，行二次断蒂治疗。断蒂后指导患者双下肢关节、肌肉的主动功能锻炼，促进功能恢复。出院后远离烟味，保护足踝部皮瓣，冬季做好保暖以免冻伤，洗脚时水温适宜，防止烫伤。4个月后指导患者扶拐下地活动，鞋袜穿着舒适，质地柔软，患侧鞋跟部垫棉花保护踝周皮瓣，以防磨损。1年后下肢负重及行走正常。

3 小结

交腿腓肠神经营养支皮瓣修复老年患者踝周皮肤缺损安全、成活率高、效果好。老年患者由于自身生理原因，较青年人易发生护理风险。术前患者心理压力大，营养不良，伤口严重感染，护理人员有效的心理干预、全面的饮食评估及指导、VSD护理、积极控制感染，可以引导患者配合治疗，改善体质，缩短术前准备时间，为术后恢复提供可靠保证。术后长时间的强迫体位会导致患者不适，老年患者易发生压疮、肌肉萎缩、便秘等多种并发症，使患者痛苦加大。术后正确的体位护理、严密的血运观察、重视并发症预防，可以减少患者痛苦，提高手术成功率。断蒂后的功能锻炼及康复指导，是保证患肢功能恢复效果良好的前提。

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［2］孙建琴，张美芳，刘景芳，等.住院老年病人营养不良及其对并发症的影响［J］.肠外与肠内营养，2005，12（6）：345－348.

［3］黄寿清，张楚南，李向阳，等.开放性骨折创面处理与创面感染的关系［J］.中华医院感染学杂志，2003，7（3）：170.

［4］郭巧英，杨琼，祝旭兰，等.58例穿之蒂螺旋桨皮瓣修复足踝部软组织缺损的护理［J］.中华护理杂志，2013，48（7）：585－587.

［5］唐钰，刘珊珊，胡梅，等.VSD负压引流技术治疗大面积皮肤软组织缺损的护理体会 ［J］.长江大学学报，自然科学版，2011，8（9）：13－14.

［6］应香云.股骨骨折病人下肢深静脉血栓的预防护理［J］.护士进修杂志，2006，21（7）：92－93.