胆道支架联合125Ⅰ粒子条治疗恶性梗阻性黄疸的护理

许晓雅 姚红响 江金燕 王世 富静 黎红玮

(温州医学院附属第六医院 丽水市人民医院，浙江 丽水 323000)



胆道支架联合125Ⅰ粒子条治疗恶性梗阻性黄疸的护理

许晓雅 姚红响 江金燕 王世 富静 黎红玮

(温州医学院附属第六医院 丽水市人民医院，浙江 丽水 323000)

胆道支架；125Ⅰ粒子； 腔内照射； 恶性梗阻性黄疸

Biliary stent；125ⅠParticle； Intracavitary irradiation； Malignant obstructive jaundice

恶性梗阻性黄疸(Malignant obstructive jaundice,MOJ)是临床常见病症，多由恶性肿瘤侵犯、闭塞胆管引起，外科切除是治疗MOJ 首选方法。但MOJ 确诊时肿瘤多已侵犯周围组织,肿瘤的手术切除率不足20%[1]。我院2012年3月-2014年2月，采用胆道支架联合125Ⅰ粒子条腔内照射治疗恶性梗阻性黄疸，在重新开通闭塞胆道的同时，联合125Ⅰ粒子条腔内照射治疗控制肿瘤生长，从而延缓阻塞性黄疸复发，在提高患者生活质量上有明显疗效。作为护理人员，了解胆道支架联合125Ⅰ粒子条治疗的方法和观察要点，制定切实有效的护理措施尤为重要。现将我院收治的36例恶性梗阻性黄疸病例经胆道支架联合125Ⅰ粒子条治疗的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例患者，男21例，女15例，年龄38～75岁，平均66岁。其中，肝癌7例，胃癌9例，胆管癌11例，胆囊癌2例，胰腺癌6例，黑色素瘤1例。所有患者临床主要表现为巩膜及全身皮肤黄染，伴有或不伴有皮肤瘙痒、恶心、食欲不振等；CT或MRI显示肝内、外胆管中度以上扩张，胆道梗阻位于汇管区以下；PTCD术前血清总胆红素(242.3±80.7)μmol/L，以直接胆红素升高为主，预计生存时间大于3月。

1.2 方法 所有患者经常规肝、肾功能、凝血功能及血常规和CT或MRI等检查，术前充分了解胆管扩张及肿瘤情况，选择合适穿刺通道。本组所有患者经PTCD引流术后1～2周，待患者黄疸、感染等好转后，二期行胆道支架联合125Ⅰ粒子条植入术。其中，11例患者需行双侧胆道支架、双粒子条植入治疗。

2 护理

2.1 心理护理 术前向患者耐心讲解治疗的目的、方法及术中的配合、相关的注意事项。125Ⅰ粒子腔内照射技术治疗肿瘤是一项新技术，加上人们对辐射损伤相关知识不了解，存在恐惧心理。因此，对此类病人的心理护理必须贯穿治疗全过程。护士要及时评估病人的心理状态，介绍成功治愈病例的情况。增强患者战胜疾病的信心，并做好患者家属的心理工作，勿在患者面前流露出不安的情绪，做好心理沟通，实施人性化服务，向病人及其家属进行健康宣教，介绍125Ⅰ粒子治疗肿瘤的科学性、实用性、先进性和安全可靠性，以缓解其恐惧、焦虑的不良情绪，使病人积极配合治疗。

2.2 术前准备 术前完善常规肝、肾功能、凝血功能及血常规和CT或MRI等检查，术前充分了解胆管扩张及肿瘤情况。术前1 d做碘过敏试验、备皮，评估患者临床症状，做好术前指导，使患者掌握屏气法，并告知呼吸功能训练方法。术前禁食、禁水6 h，留置浅静脉留置针建立静脉通道，必要时术前30 min 予以地西泮10 mg肌内注射、止血药应用。

2.3 术后一般护理 术后回病房后给予平卧位，卧床休息24 h，给低流量吸氧，心电监护仪，监测体温、脉搏、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，观察穿刺点有无渗血、渗液，记录24 h的引流量。

2.4 保持引流管的在位、通畅 严密观察PTCD管引流液的量、色、质，有无浑浊及絮状物，是否黏稠，记录24 h引流量。胆汁引流量与穿刺引流的胆管位置不同引流量有不同，通常24 h引流量不应少于150 mL[2]，引流量的多少，可以判断引流管是否通畅。二期胆道粒子支架植入后，梗阻解除，胆汁流入肠道，24 h引流量会减少，同时需排除引流管不畅，这需要护理人员结合患者的临床表现，如有无出现腹痛、畏寒发热、黄疸加深等症状予排除。护理人员应妥善固定引流管，手术毕予PTCD专用的固定贴固定，回病房后，予布胶用抬举提高法黏贴在引流管的近端，并用腹带保护包扎，防止引流管移位或脱落。

2.5 采取粒子相应的防护措施 为保障医务人员、患者家属及公众的健康及安全，避免个体发生电离辐射伤害，需制订有效的防护措施，并要求护理人员掌握辐射防护的护理措施。(1)选择有防护条件的病房，将125Ⅰ粒子植入治疗的病人统一管理，避免病人外出造成周围辐射环境影响。(2)粒子植入治疗患者术后，予体表覆盖0.118～0.125 mm铅当量橡胶布，可屏蔽90%～99%的辐射剂量，使医护人员在近距离从事医疗护理工作时减少照射。(3)病室内病床之间相隔1 m以上，保持病室良好通风，空气清新，减少粒子射线在室内蓄积，加重辐射。(4)在做医疗护理操作时，尽量站于病人的四肢附近，距离粒子50 cm基本无放射活性[3]，故治疗护士与病人接触时应保持大于50 cm距离，各项操作应集中进行，尽可能减少与放射源接触的时间。但是不要特意与病人保持距离，以免引起病人反感或心理负担，影响病人心理状态及疾病复发。(5)加强病房管理，严格陪护探视制度。要求孕妇、儿童应离患者的距离大于2 m 以上，陪护人员应离患者的距离1 m以上，并且持续陪护时间不能大于12 h[4]。(6)粒子放射性活度半年后消失，病人在半年内避免到人群密集地方聚会，宣教时将粒子量告诉病人及家属，使其协助防护。

2.6 做好并发症的观察及护理

2.6.1 胆道感染 胆道感染是术后常见的并发症，胆道感染的原因主要是胆管肿瘤引起[4]，PTCD管对于狭窄胆管某区域不能充分引流。其发病机制[5-6]是胆道后引起阻塞胆道压力过高，感染的胆汁经毛细胆管与肝之间的交通支入血。护士应严密观察患者的生命体征，注意有无腹痛、寒战、高热及意识改变等胆道炎症的表现，观察引流管是否通畅引流。本组中2例患者在术毕回病房即发生了畏寒、寒战，体温高达39.5 ℃，还有2例在术后3 d内发生腹痛、畏寒、寒战、高热，均予保暖、镇静、降温、补液、足量抗生素抗感染，并予保持引流管通畅。引流袋需始终保持在引流管口以下位置，若引流量少，需用生理盐水500 mL加庆大霉素8万U缓慢胆道冲洗，严格无菌操作，每日更换引流袋。上述4例患者经积极治疗后，于出现症状后2 d感染被控制。

2.6.2 胆道出血 胆道梗阻时间较长的病人，维生素K1在肠管内吸收障碍，造成凝血因子合成障碍[2]。术后应严密观察患者的神志、生命体征、血氧饱和度，观察引流液的量、色、质，有无穿刺处渗血。若PTCD管引流出血性液，2 h大于100 mL以上时，为胆道出血，可予冰生理盐水100 mL加盐酸去甲肾上腺素1 mg行低压胆道冲洗，防止管道堵塞。记录每小时引流量，遵医嘱给予止血药、血浆、凝血酶原复合物、血小板应用，如患者出现面色苍白、脉压差减少、血压下降、脉搏细速、心率加快，引流管引流出血性液，应在报告医生的同时，做好备血、肝动脉造影栓塞止血的准备。本组病例中，3例患者由于胆道轻微损失而有少量出血，量80～120 mL/d，颜色为血性液。予绝对卧床休息，应用止血药物、输血浆、凝血酶原复合物后，出血于1～3 d逐步停止，未发生大出血。

2.6.3 胆汁性腹膜炎 肝穿刺后若胆汁渗漏至腹腔，可出现胆汁性腹膜炎。如少量胆汁渗漏，可先观察患者腹部体征，不必处理，若大量胆汁渗入腹腔，患者可出现发热、恶心、呕吐、剧烈腹痛、腹胀，触诊腹肌紧张，腹部有压痛及反跳痛，B超提示：腹腔积液。护士应严密观察生命体征及腹部体征变化，监测体温变化，定时挤压PTCD管，保持引流管通畅，必要时行腹腔穿刺引流，观察引流的量、质、色，并予抑制胆汁分泌、抗感染等治疗。本组病例未发生胆汁性腹膜炎。

2.6.4 胆道支架、粒子条的移位及粒子的脱落、阻塞及泄漏 主要表现为术后1周左右黄染消退，PTCD管夹管后无不适，在介入科行二期胆道粒子支架植入，同时CT下观察胆道粒子支架无移位、脱落后拔除PTCD管。术后观察患者黄疸症状有无逐渐加重，胆汁引流是否通畅，定期检查，确定粒子的数量及位置，有引流管患者在粒子植入后，收集引流液进行过滤检查，以便及时发现粒子丢失。一般粒子丢失常发生在植入术后的前3 d[7]。本组病例在拔除PTCD管时，术后均未发生胆道支架粒子条移位及粒子的脱落、阻塞及泄漏等并发症。

2.6.5 放射性肠炎 主要表现在粒子植入后1～2周，患者出现恶心、呕吐、腹泻、排出黏液或血样便，护士应注意观察患者有无恶心、呕吐、腹部体征及排便的情况，如有上述症状及时给予对症处理。本组病例未发生此类并发症。

2.7 出院指导 患者出院后，指导患者术后尽量减少公共活动，减少与儿童、孕妇近距离接触，加强体质锻炼，增强自身抵抗力[8]，保持乐观积极的情绪，进食低脂、高蛋白、易消化的食物，定期检查、随访，检查体内粒子的数量及位置，肿瘤的转归情况。

3 小结

胆道支架联合125Ⅰ粒子条腔内照射治疗恶性梗阻性黄疸，为部分失去外科手术、化疗、放疗等难以治疗的胆道恶性肿瘤或部分晚期肿瘤患者提高了生存的时间及生活的质量。虽然放射性碘粒子植入治疗安全、准确、创伤小，但对于医护人员一定要有必要的防护措施，同时做好患者的心理护理、术后生命体征的监测，密切关注患者并发症的发生及护理，是保证植入术成功的重要因素。

[1] 夏宁，程永德，王忠敏,等.胆道支架再狭窄的介入治疗进展[J].介入放射学杂志,2014，23(2)：82-85.

[2] 周静，范晓文,杨萍，等.循证护理在PTCD及胆道支架置入术治疗梗阻性黄疸病人中的应用[J].护士进修杂志,2008,23(24):2137-2138.

[3] 刘惠辉，吴英镪,胡晓桦,等.125Ⅰ-AFP抗体在肝癌病人体内的药代动力学观察[J].广西医科大学学报,2002，17(4)：624.

[4] 刘平，夏添,郝金玉.经皮肝胆道内镜治疗65例肝内胆管结石及胆总管结石患者的护理[J].中华护理杂志,2007,42(9):801-802.

[5] Ren DM，Huang PH，Wang YP，et al.To assess and handle the complications of percutaneous transhepatic libiary drainage for malignant ob structive jaundice[J].Chinese Medical Journal of Metallurgical Industry，2003，20(6):460-461.

[6] 方世明，茅爱武，范红.经皮肝穿刺胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸并发症分析[J].中国介入影像与治疗学，2007，4(6)：433-435.

[7] SommerkampH，RupprechtM，WannenmacherM.Seed loss in interstitial radiotherapy of prostatic carcinoma with I-125[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，1988，14：389-392.

[8] 蔡海燕.42例肝癌患者碘离子植入护理措施[J].中国实用医药，2017，11(4)：198-199.

浙江省丽水市科技局科研项目(编号：2012ZC039)

许晓雅(1979-)，女，本科，主管护师，从事肝胆胰外科临床护理工作

R473.6

B

1002-6975(2015)03-0245-03

2014-08-20)