DSA辅助下行胃左静脉-颈静脉人工血管分流术的手术配合

王 波，陈 英，卓青娥

(海口市人民医院中南大学湘雅医学院附属海口医院手术室，海南 海口570208)

DSA辅助下行胃左静脉-颈静脉人工血管分流术的手术配合

王 波，陈 英，卓青娥

(海口市人民医院中南大学湘雅医学院附属海口医院手术室，海南 海口570208)

数字减影血管造影；胃左静脉；颈静脉；分流术：手术配合

数字减影血管造影(Digital subtraction angiography)简称DSA，作为一种微创、简便、较安全的血管成像技术，不仅用于心血管疾病的诊断和鉴别诊断，而且用于手术疗效观察和介入治疗[1]。将DSA与常规外科手术结合，有助于实现一些创新的手术设计。2013年1～12月我院在DSA辅助下成功为6例门静脉高压患者实施胃左静脉-颈静脉人工血管分流术，效果良好，现将手术配合报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者6例，其中男性4例，女性2例，年龄37～75岁，平均58岁。主要临床表现为消化道出血伴肝硬化，门脉高压形成5例，布加综合征1例。其中1例患者因肾切除加脾肾静脉分流手术失败后其腹部CT增强扫描显示整个门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉血栓，形成只剩下胃左静脉(LGV)开放。胃镜显示一个巨大的静脉曲张，导致视野受限影响治疗。全部患者均行螺旋CT及血管成像MRI检查。

1.2 手术方法 手术时患者取仰卧位，常规消毒铺巾，腹部正中切口自剑突下至脐上，长约10cm，逐层分离进入腹腔，将肝左叶向上牵拉，寻找到肝胃韧带，可见粗大的胃左静脉。穿刺网膜静脉行门静脉测压，门静脉压力为35cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)。游离一段胃左静脉主干，套带备用。在右侧颈根部行斜行切口，逐层分离，暴露颈部血管鞘；打开血管鞘，游离左颈总静脉并套带控制。半阻断钳阻断胃左静脉，尖刀打开胃左静脉长约1.0cm，使用5-0 Prolene缝线将聚四氟乙烯人工血管(直径8mm)与胃左静脉行端侧吻合，使用隧道探条自剑突下至颈根部切口行胸骨后隧道。将呼吸机潮气量调小至400ml后，将人工血管引入胸骨后隧道内穿出进入颈根部切口内。半阻断钳控制右侧颈总静脉，尖刀打开颈静脉前壁长约1.0cm，将人工血管修剪至合适长度后，使用5-0 Prolene缝线将聚四氟乙烯人工血管(直径8mm)与右侧颈总静脉行端侧吻合。人工血管内排气后，开放血管。开放血管后复测门静脉压力为25cmH2O，检查吻合口无明显渗血后，留置腹腔引流管1根，留置右侧颈部潘氏引流管1根，逐层关闭腹腔及右侧颈根部切口。

2 护理配合

2.1 患者准备 术前1 d巡回护士到病房查阅病历了解手术方案，访视患者；了解患者体重(kg)，以便术中准确计算肝素用量；询问有无过敏史，是否对照影剂过敏；介绍手术室环境及手术体位，让其了解术前注意事项，增加患者对手术的认知程度、以减轻患者的心理压力，稳定情绪，增强信心。

2.2 用物准备 除血管外科手术器械、显微器械、测压尺、测压管5-0和6-0 Prolene缝线、肝素盐水外，还应准备(8mm的聚四氟乙烯材料)血管、造影剂等特殊用物。

2.3 设备准备 (1)确保Artis Zee Floor落地式血管造影系统包括：数字化血管造影(DSA)设备、高压注射器、影像处理工作站等性能良好，可正常使用；(2)确保麻醉、外科吊塔、无影灯、手术床及吸引瓶等摆放在手术间内适当位置，避免操作使用时相互干扰影响。

2.4 术中配合

2.4.1 巡回护士配合

2.4.1.1 术前准备 由手术医生、护士、麻醉师共同进行安全核查，确认患者身份无误，检查术前备皮是否合格、手术部位标识及受压部位皮肤情况(因手术时间较长3.75 h)，给予心理支持及压疮防护。

2.4.1.2 输液管理 建立两条通道，穿刺部位以健侧上肢或单侧下肢大隐静脉为主，禁止使用输液下肢做造影检查，以免影响造影剂浓度，导致检查结果准确性；必要时建立深静脉通道，禁止使用锁骨下静脉及颈静脉穿刺，避免影响手术部位操作；进行有创动脉穿刺，随时血压监测。

2.4.1.3 术中准备 协助医生、麻醉师安置体位，头稍向左侧偏20°～30°，以充分暴露手术部位，未输液上肢放置身侧“L”型手板固定，避免患者皮肤与金属部分相互接触，保证电外科使用的安全性。在患者骨突受压处粘贴美皮康减压贴，防止压疮发生。准确连接各仪器线路，检查各仪器状态，并根据手术医生需要调整仪器参数；确定外科塔位置不影响手术床使用，使之处于工作状态。

2.4.1.4 手术管理 密切观察手术进程，术前与器械护士清点用物，严密观察患者生命体征，出现异常情况立即向术者汇报；观察液体滴数及穿刺部位是否移动及漏液，随时调整滴数，控制手术间人数，监督手术参与人员的无菌操作，预防感染的发生，以保证手术安全。

2.4.2 器械护士配合

2.4.2.1 合理利用手术空间 准备两辆手术器械车，一辆放置常规手术器械，一辆放置介入手术用物。术中需要打开的布类包、手术衣等可利用打包台打开，增加手术人员活动范围，减少触碰手术床周边无菌区域的可能性。

2.4.2.2 器械使用 器械护士熟练掌握各种器械使用方法，准确、快速传递器械，配合工作积极主动，及时将不用的器械收回，注意无菌技术操作，保护手术操控台的无菌及保护术野不被污染。

2.4.2.3 术中配合 (1)测压：测压管测量门静脉压力，用一根下端连接针头的输血管，管腔充满生理盐水，并排尽空气，再将皮管夹住，将针头刺入大网膜静脉中，固定好针头，开放测定管的止血钳，待管内水柱升降稳定后，水柱高度的数值加上测定管下端0线至心房水平的距离，即为门静脉压力；(2)游离血管及建立胸骨后隧道：将胃左静脉与颈静脉先后显露，使用隧道器自剑突下至颈根部切口行胸骨后隧道，将人工血管引入隧道内与胃左静脉吻合。保持近端移植处足够的松弛，足以适应胃扩张，肝脏运动以及呼吸[2]；(3)人工血管与颈内静脉吻合：Satinsky钳半阻断胃左静脉，在静脉上切开长约1.0cm行人工血管与胃左静脉端侧5-0 Prolene缝线吻合，准备胶管纹氏钳将一端缝线固定，肝素盐水充分冲洗术者双手；同样游离颈静脉后，Satinsky钳半阻断静脉，将人工血管修剪合适长度用6-0 Prolene缝线与其吻合；(4)血管造影：递20#开放套管针，术者在人工血管内注射造影。DSA辅助下了解血管吻合口有无渗漏及血流情况，确保血管通畅。

2.4.2.4 术后处理 手术结束，协助手术医生妥善包扎伤口，检查患者皮肤是否完好无损，协助麻醉师送至麻醉恢复室，与麻醉恢复室护士交班。

3 结 果

本组病例手术时间2.5～3.75 h，术后患者食欲以及体重未减轻，并无再出血现象。增强腹部断层扫描显示，嫁接的血管开放并且没有血栓形成，患者痊愈出院。

4 讨 论

门静脉高压症是门静脉系统血流受阻或血流量增加导致压力升高的一种病理状态。临床上应用门体静脉分流术治疗门静脉高压症已有近半世纪的历史，对降低门静脉压力、防止食管胃底静脉曲张破裂出血有一定效果，但因手术操作较复杂，对门静脉血流动力学影响较大，并发症和死亡率均较高[3]。本组有1例患者肾切除加脾肾静脉分流手术失败后采取常规手术已无法治疗。而胃左静脉与颈静脉人工血管分流术是一项新技术，更少的腹腔解剖、更小的切口减轻了术后腹膜粘连[2]。在提高手术疗效、减轻患者痛苦和促进患者恢复方面有较大优势。

严格无菌技术操作是减少外科感染的重要措施。因器械护士位于操控台侧站立，根据手术需要随时升降手术床，无菌范围已超出腰以下，无菌器械台下垂30cm以上已不适合手术室无菌技术规范，故要求器械护士器械车包布及手术患者铺巾下垂范围距离都适当延长，并及时、准确更换外科器械与介入器械之间的使用，减少护士来回转身次数，保护好手术床操控台与器械车之间的无菌范围，是减少外科感染的重要措施。

保护好血管是手术成功的关键。操作者双手认真做到“三严一禁”，戴无粉手套时仍应严格冲洗双手，防止表面异物存留；接触血管时保持双手湿润，严格术中冲洗双手，减轻对血管的摩擦而导致损伤；严格滑线打结冲洗双手，减轻与滑线摩擦力，顺利完成外科手术基本操作。禁止用双手直接接触人工血管，尽量缩短人工血管停留在无菌器械台上的时间，以免手上污染物污染血管。避免重压人工血管或者与锐器接触，截剪时应用锐利剪刀。错误地剪取人工血管，可能损伤外表加强层面，而导致动脉瘤样扩张，并缩短其长度[4]。

综上所述，护理人员不仅要对新技术术式充分了解以满足外科手术需求，而且对普通血管解剖及血流动力学要有更深的认识，同时要适应从单一的手术配合到团队配合，才能完成整个的DSA手术配合过程。

(志谢：本文承蒙该术式的设计者血管外科高峰副主任医师指导，特此致谢！)

[1]汪忠镐.汪忠镐血管外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,2010:466-471.

[2]Feng G,Jing C,Qian Z,et al.Use of a gastrojugular shunt as a less invasive portal syste mic shunt before liver transplantation[J].Live Transpl,2014,20(7):864-866.

[3]朱维继,吴汝舟.实用外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1996:715-728.

[4]赵淑妹,甘志洪,刘永实,等.手术室护理人员手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,1999:128-130.

R473.6

B

1003—6350（2015）22—3431—02

2015-05-05)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1245

王 波。E-mail：461309329@qq.com