老年心脏起搏器囊袋反复破损一例

李永朝，周 勇，林晓耘，赵 峰，蒋逸风

老年心脏起搏器囊袋反复破损一例

李永朝，周 勇，林晓耘，赵 峰，蒋逸风

起搏器；囊袋；并发症

囊袋破溃为心脏起搏器植入术后较严重的并发症之一，感染是其主要原因，我国在2013年发布了《心律植入装置感染和处理的中国专家共识》[1]，对起搏器植入术后合并感染的诊断和处理提出指南性意见。但是，对于其他原因如脂肪液化、免疫排斥等无菌性囊袋破溃的处理，尚未有明确的指导性意见。

1 临床资料

患者，男，85岁，军队干休所离休干部，既往有糖尿病、高血压、高血脂症等病史。因心慌、胸闷，经检查确诊为Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞，间歇性Ⅲ°房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，于2007年6月安置双腔起搏器(VITATRON C50D)，术后恢复良好。2008年10月发现起搏器囊袋切口有浆液性渗出，局部破损，囊袋表面和渗出液培养未生长致病菌，无发热，心脏超声未见感染性心内膜炎的表现。遂予囊袋清创，清创组织培养未见细菌生长，病理检查示液化的脂肪组织，给予伤口换药，破损处渐愈合。后分别于2010年8月、11月再次出现切口破损、渗出，细菌培养均为阴性，予囊袋用生理盐水、庆大霉素、双氧水等冲洗清创后将起搏电极导线缝扎于胸大肌表面，皮瓣转移复盖处理，同时将囊袋，留置硅胶管于囊袋内，保持负压引流渗液，切口愈合。2011年11月切口再次破损，浆液渗出，局部红肿，起水泡，渗液培养未生长致病菌，继续清创，换药对症处理后切口愈合。因患者对起搏器依赖，遂于2012年3月，在血培养阴性的情况下，于对侧胸大肌下植入另一品牌双腔起搏器(BIDTRONIC PHILLOS ⅡD)，切口愈合良好，起搏功能正常。将原起搏器摘除，起搏电极导线残端以硅胶管包裹后置于胸大肌下，给予头孢唑林钠7 d预防感染，切口愈合。但原起搏器切口处仍反复3次发生破溃，并分别于2013年4月、12月行渗出液培养均生长表皮葡萄球菌，血培养阴性，准备行原起搏器电极拔出术，但是患者认为风险太大，坚决抵制，故加强换药频次，由每日1次改为每日2次，破损处愈合，出院后干休所门诊坚持碘伏、双氧水等无菌换药，2年来患者一般情况良好，囊袋破溃处干燥、无红肿，局部多次采集细菌培养均未生长致病菌。

2 讨论

发生心律植入装置的囊袋破溃的主要原因分为感染因素和非感染因素[2-3]：(1)感染因素：在囊袋组织培养、血培养以及利用超声波碎裂降解技术培养出致病菌可以明确诊断[4]，根据感染部位不同，选择抗感染治疗以及植入器械的拔除为目前国内专家共识制定的处理原则；(2)非感染因素：包括囊袋血肿、脂肪液化、起搏器排斥反应等因素，检索国内外文献，主要处理方式为囊袋切开、清创、换药、起搏器深埋以及更换起搏器植入部位，如果反复破溃，合并感染，按照囊袋感染处理[5-6]。

本例患者起搏器囊袋破损发生于术后16个月，主要表现为切口局部破损，浆液性渗出，无红肿热痛、脓肿、发热，脓毒血症及心内膜炎的临床和实验室检查依据，曾反复多次血培养、渗出液和局部组织细菌培养，均未出现致病菌，2012年更换另一品牌起搏器，深埋于对侧胸大肌下，未再出现相关并发症。但历经8年，原起搏器囊袋反复破溃，如果是囊袋细菌感染，应该能找出细菌学证据，同时清创组织病理是液化的脂肪细胞，虽然曾2次培养出表皮葡萄球菌，但经抗生素使用后，再次培养为阴性，考虑可能为皮肤表面局部换药时无菌操作欠妥，或因患者年老体弱原患有糖尿病，机体抵抗力低下引起的囊袋局部污染。所以，笔者认为本例患者为非感染因素导致的囊袋破溃。

对于这类反复多次发生的囊袋破损病例，理应彻底去除异物，即取出起搏系统[1]。鉴于患者高龄，合并多种基础疾病，拔出心内起搏电极将有可能导致心室破裂等严重并发症，风险极大，且心脏彩色超声未发现电极导线附有赘生物，故未强行拔除原起搏电极导线。起病前期，采取局部清创，将起搏电极导线固定在胸大肌表面，并采用转移皮瓣覆盖切口处等多种措施，对症处理。即便如此，也并未能有效地阻止切口破损的再度发生。因此，自2013年2月，在起搏器囊袋破溃后，不再行清创处理，而是采取隔日换药，以碘伏消毒囊袋周围皮肤，用双氧水、庆大霉素冲洗破损处，这样做使原起搏器囊袋切口的破损未扩展，局部无明显红肿热痛，未出现体温异常、血象白细胞升高等全身感染征象，破损处渗出物多次培养也未生长致病菌，较长时间维持了患者的生命。

对于本例患者的处理得到的经验是：(1)非感染性的囊袋破溃，经过囊袋清创、更换起搏器植入部位，在高龄合并多种疾病的患者身上，并不能从根本上解决囊袋破溃复发，也许拔出起搏电极是该患者唯一的选择；(2)对于不愿承担风险而拒绝拔出起搏电极的高龄患者，首先要明确有无囊袋继发性感染，如无感染，坚持换药，可能有效地防止囊袋破溃后局部感染的发生。

[1] 中国生物医学工程学会心律分会.心律植入装置感染与处理的中国专家共识2013[J]. 临床心电学杂志,2013,22(4): 241-253.

[2] 齐书英，王冬梅，李洁.起搏器植入术后囊袋并发症的临床分析及处理:1368例报告[J].中华老年多器官疾病杂志, 2012,11(6)：431-434

[3] Darouiche RO. Treatment of infections associated with surgical implants[J]. N Engl J Med, 2004,350(14):1422-1429.

[4] Greenspon AJ, Patel JD, Lau E,et al. 16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008[J]. J Am Coll Cardiol, 2011,58(10):1001-1006.

[5] 张建军，杨新春，胡大一，等. 462例永久起搏器置入术并发症的相关因素分析及防治对策[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂,2004,18(6):456-457.

[6] Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. Trends in permanent pacemaker implantation in the United States from 1993 to 2009: increasing complexity of patients and procedures[J].J Am Coll Cardiol, 2012, 60(16): 1540-1545.

(本文编辑：莫琳芳)

200080 上海，海军上海水电路干休所(李永朝)；解放军第四一一医院心内科(周勇、林晓耘、赵峰、蒋逸风)

蒋逸风，电子信箱：hp411jyf@126.com

R541；R632

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.045

2015-04-21)