水面舰艇远航期间上肢骨折麻醉处理一例

王德明，林慧艳，陈艳清，曲彦亮，张元信

·病例报告·

水面舰艇远航期间上肢骨折麻醉处理一例

王德明，林慧艳，陈艳清，曲彦亮，张元信

水面舰艇；上肢手术；麻醉

2011年我院军医随舰艇远航执行任务途中，在臂丛神经阻滞麻醉下实施手、前臂骨折复位内固定术1例，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，27岁，体质量93 kg，在执行任务中进行装备保养时，被脱落的吊环砸中右前臂，外伤后流血、疼痛、活动障碍。初步诊断：右桡骨骨折；右桡神经损伤。拟在臂丛神经阻滞麻醉下行右前臂清创，血管、神经、肌腱探查，骨折复位内固定术。患者疼痛剧烈，精神高度紧张，惧怕手术，舰领导和医生耐心心理疏导后，签署患者手术、麻醉知情同意书。术前30 min肌注地西泮10 mg。患者进入手术室后常规监测生命体征。采用20 G套管针开放左前臂头静脉,静脉注射咪唑安定1 mg、盐酸托烷司琼2 mg、芬太尼0.05 mg。

变体位、变角度两点法腋路臂丛神经阻滞[1]。局部麻醉药采用0.375%盐酸罗哌卡因45 ml。当时军舰处于漂泊后刚起航，海况较好(风4级，海浪3级，舰艇摇摆≤5°)，但舰体与发动机共振，军舰上下震动剧烈，无法进行麻醉穿刺，遂通知驾驶室，调整航向、航速，使军舰尽量平稳行驶。待舰体晃动减轻后，患者平卧位，头偏向左侧，头枕10 cm高枕头。第1点穿刺：右上肢外展90°，肘关节屈曲90°，右前臂放在枕头上，在腋横纹处触摸到肱动脉搏动，用左食指在腋动脉上缘与胸大肌下缘之间触摸胸大肌-腋动脉间隙，紧贴腋动脉上缘缓慢刺入，当出现刺破腋鞘的落空感，先松开左示指再松开右手手指，针随动脉摆动，即判断针尖已进入腋鞘，然后将针尾压低，针头近乎与腋动脉平行，再进入3 mm，确保针尖斜面完全进入腋鞘，接20 ml注射器，回抽注射器无血后，分次注入25 ml局部麻醉药(每注5 ml回吸)，拔针后用纱布卷将隆起的腋鞘内药液向近心端挤压。第2点穿刺：右上臂改外展120°，肘关节屈曲120°，右前臂旋后放置枕头上，用左食指在腋横纹处腋动脉下方触摸腋鞘下缘，与上臂纵轴成30°角，向腋鞘内腋动脉后方缓慢刺入，以下步骤同第1点穿刺，分次注入15 ml局部麻醉药后针退到皮下，用剩余5 ml药液沿腋鞘横行方向环形浸润臂内侧皮神经和肋间臂神经。

术中患者浅睡、无痛，行桡神经探查、止血、 桡骨骨折复位内固定术。手术时间持续80 min，止血带用时70 min。

2 讨论

舰艇编队远航，突发抢救事件、手术处置依托补给舰的手术室，医疗技术力量应相对集中。目前编队远航医疗保障组只配备一名麻醉医生，要求其具备良好的心理素质和独立工作能力，远航前要了解舰艇手术室内麻醉与复苏所需的设备、器材、药品，检查监护仪、麻醉机、气源是否处于可用状态[2]，长远航对舰员的心理状态产生明显的影响，在长远航期间还要进行紧张的执勤和训练，因而，舰员普遍承受着更大的心理压力[3]。意外伤害、剧烈疼痛、手术及对预后的担忧，加剧伤员心理负担。术前进行心理疏导和干预，可提高其自身的调整适应能力和心理健康水平。

在舰艇摇摆、颠簸状态下，腋路臂丛阻滞是海上上肢手术首选的麻醉方式。虽然腋路臂丛阻滞操作简单易行，但在船体摇摆时风险性增加。传统的腋路臂丛神经阻滞易出现尺神经阻滞完善，正中神经阻滞较完善，经常发生桡神经阻滞延迟或不全，肌皮神经和肋间臂神经常常不能被阻滞[4]。采用变体位、变角度两点法腋路臂丛神经阻滞有效弥补了传统方法的不足，对臂丛各束支阻滞完全。

海上手术受航海环境因素及补给舰自身条件的影响，手术时间具有不确定性，应选择长效局部麻醉药。罗哌卡因是一种安全、可靠、长效酰胺类局部麻醉药，不仅麻醉效果确切，而且心脏毒性小，低浓度罗哌卡因具有感觉和运动阻滞分离现象,有利于术后早期运动功能恢复。

[1] 王德明，侯书健，张元信，等．腋路臂丛3种神经定位方法阻滞效果的比较[J] ．中国临床解剖学杂志，2013，31(2)：220-225.

[2] 袁超，徐文，何亚辉．舰艇远航中阑尾切除术的麻醉处理体会[J] ．海军医学杂志，2012,33(4):261-262.

[3] 杨昌燕，曹云飞，叶汉深，等．水面舰艇长远航期间舰员心理状况研究[J] ．中华航海医学与高气压医学杂志，2011,18(1):31-33.

[4] 徐文，袁超．肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞麻醉在上肢手术中的临床效果观察[J]．海军医学杂志，2011,32(3):173-174.

(本文编辑：莫琳芳)

266071 山东 青岛，解放军第四〇一医院

R614.4

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10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.043

2014-12-20)