支气管动脉或肺动脉栓塞治疗肺结核大咯血的临床价值

徐才国，尹雪军，牛富业，何东雷，李 婷，周王超

支气管动脉或肺动脉栓塞治疗肺结核大咯血的临床价值

徐才国，尹雪军，牛富业，何东雷，李 婷，周王超

肺结核；咯血；支气管动脉；肺动脉；栓塞治疗

以支气管动脉为主的血管栓塞术治疗肺结核大咯血已被广泛用于临床，大大减低了大咯血的病死率。但极少部分的肺结核大咯血动脉来源于肺动脉，此时经支气管动脉栓塞基本无效。因此，笔者根据不同肇事血管经支气管动脉或肺动脉进行栓塞治疗肺结核大咯血并进行疗效分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 1998年2月至2014年1月在本院行血管内栓塞治疗的23例肺结核伴大咯血患者中，男17例，女6例；年龄45～78岁，中位年龄55.8岁。病变累及双侧肺13例，单侧肺10例，范围较广泛，其中伴有空洞病灶19例，空洞直径大小为5～21 mm，空洞壁厚薄不均；病灶位于双侧上肺13例，单纯累及右上肺及右下肺背段6例，左上肺及左下肺背段 4例；咯血量200～500 ml不等。15例于2009年1月前均经CR或普通CT检查确诊，2009年1月后8例行DR或64排螺旋CT行CTA检查，术中21例行支气管动脉造影并栓塞治疗，2例行肺动脉造影并进行栓塞治疗。

1.2 支气管动脉造影及CTA检查 右侧肺结核病变12例，左侧肺结核病变9例经支气管动脉栓塞前造影显示支气管动脉主干明显增粗、扭曲，其远端血管增粗、杂乱、粗细不均，失去自然走向，少数呈小囊状改变；行CTA检查的10例中，2例各有1个血管瘤，均在原结核空洞基础上出现，血管瘤均与肺动脉同步强化，血管瘤直径大小在11～21 mm。

1.3 治疗方法 对以支气管动脉为肇事血管的21例肺结核伴大咯血患者应用seldinger技术行股动脉穿刺，使用5F-Cobra导管。在DSA机上找到病变支气管动脉，明确病变血管部位，缓慢推注1.0 mm×1.0 mm×1.0 mm明胶海绵颗粒，直至支气管动脉远端成枯枝状改变为止。2例肺动脉瘤患者经股静脉入路，为保护栓塞导管稳定，2例均用6F的90 cm长鞘(Cook公司，美国)引导导管置入主肺动脉内进行支撑。对造影证实的肺动脉瘤进行选择性栓塞，弹簧圈大小根据供血血管进行确定。

2 结果

23例均栓塞治疗成功，支气管动脉均呈枯枝状改变，肺动脉瘤消失，均即刻止血。2例胸部CTA复查肺动脉瘤未见造影剂进入。5例术后3、6个月后有反复少量血痰，未有大咯血，6例术后1周内有发热，3例胸痛，均经抗感染、对症处理后痊愈。

3 讨论

大咯血是肺结核严重的并发症，10%～20%的肺结核患者因反复活动或治疗不彻底而发展为慢性[1]。其发生机制一是由于肺结核病变直接侵犯肺血管壁，导致破裂出血；二是支气管动脉与肺动脉间形成大量的侧支循环血流量显著增加，致使血管扩张，形成血管瘤而破裂出血。近年来国内外对于肺结核至肺动脉假性血管瘤(PAPA)参与的肺结核大咯血的研究非常重视。PAPA形成的原因主要为感染，外伤和肿瘤性疾病导致的肺动脉壁受损，破裂形成搏动性血肿，其中空洞型肺结核为最主要原因[2]，此动脉瘤可导致大咯血。

目前诸多研究证实，CTA对于肺动脉PAPA的检出优于DSA，DSA并不能发现CTA显示的所有PAPA[3-5]，主要原因为PAPA的供血肺动脉在主肺动脉造影可出现低灌注现象，即对比剂不能充盈或充盈不佳导致PAPA不能显示，此现象的原因尚不清楚。

采用支气管动脉栓塞治疗肺结核大咯血，可大大降低咯血患者的病死率。自国外学者应有支气管动脉栓塞术成功治疗大咯血后[6]，国内亦相继开展此项技术，一致认为支气管动脉或肺动脉栓塞治疗肺结核大咯血疗效明显。

本研究显示，对与肺结核大咯血患者进行栓塞术前，均应进行CTA检查，明确肇事血管为支气管动脉或肺动脉，做到有的放矢，提高疗效。进行支气管动脉栓塞治疗时应注意以下几点：(1)支气管动脉比较细小，导管头容易滑落，因此，在支气管动脉栓塞时，应不断推注适量对比剂，并严密观察导管头位置，防止因患者移动造成滑落现象；(2)脊髓前动脉误栓是行支气管动脉栓塞最严重的并发症，有可能造成患者瘫痪，甚至危及生命，因此，应严密观察有无累及脊髓前动脉，必要时使用微导管技术以避开脊髓动脉；(3)明胶海绵是一种中效栓塞剂，在栓塞时容易控制，且在1个月左右血管可复通，而碘油容易反流而造成误栓现象，建议选择明胶海绵作为栓塞剂。肺动脉瘤的栓塞则根据动脉瘤的位置、破口形态和是否保留肺动脉的供血动脉采取不同方法。笔者认为：(1)CTA发现“PAPA”后，需行相应的肺动脉造影；(2)选择性肺动脉造影时可用多侧孔的导管，同时加大注射压力和对比剂用量，提高显示能力；(3)部分PAPA的破口位于段或亚段肺动脉主干，需行破口栓塞，尽量保留正常肺动脉；(4)术中应用长鞘，引导导管一保持栓塞导管稳定，术中动作轻柔以预防严重的心律失常和动脉破裂。

[1] 李麟荪. 临床介入治疗学[M].南京：江苏科学技术出版社，1994：309.

[2] Bartter T, Irwin RS, Nash G. Aneurysms of the pulmonary arteries[J]. Chest, 1988, 94: 1065-1075.

[3] Shano H, Mitchell AW, Ind PW, et al. Peripheral pulmonary artery pseudoaneurysmsand massive hemoptysis[J]. AJR, 2005, 184: 1253-1259.

[4] Shin TB, Yoon SK, Lee KN, et al. The role of pulmonary CT angiography and selective pulmonary angiography in endovaschlar management of pulmonary artery pseudoaneurysms associated with infectious lung diseases[J]. J Vasc Interv Radiol, 2007, 18: 882-887.

[5] Khalil A, Parrot A, Nedelcu C, et al. Severe hemoptysis of pulmonary arterial origin; signs and role of multidetector row CT angiography[J]. Chest, 2008, 133: 212-219.

[6] 陈晓明，罗鹏飞，周泽健，等.咯血患者导管栓塞治疗复发的原因分析[J]. 临床放射学杂志，2004，23(4)：336-337.

(本文编辑：王映红)

316000 浙江 舟山，解放军第四一三医院放射科

R521

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.027

2015-01-20)