肾移植术后感染的护理

叶青 杨娇弟 伍跃南

(温州医科大学附属第一医院移植科，浙江 温州 325000)



肾移植术后感染的护理

叶青 杨娇弟 伍跃南

(温州医科大学附属第一医院移植科，浙江 温州 325000)

目的 探讨肾移植患者术后感染的特征，对患者进行一系列临床分析并制订护理对策。方法 对 2010年3月-2014年6月我院112例接受同种异体肾移植手术的患者进行调查，针对感染原因进行分析并制订护理对策。结果 本组112例肾移植患者术后感染率为31.25%，1个月内感染率为54.3%；2～3个月感染率为22.9%，4～6个月感染率为14.3%，6个月以上感染率为8.6%。其中，肺部感染比例为57.1%，泌尿生殖系统感染比例为22.9%，切口感染比例为11.4%，消化系统感染比例为2.9%。混合感染比例为5.7%。不同时间内、不同部位的感染情况差异有统计学意义(P<0.05)。依据制订的护理对策，本组感染的35例患者护理效果良好，所有患者的感染症状基本消失或减轻，达到治疗目的。结论 经过临床分析以及制订护理对策，可有效控制肾移植术后感染率，这对降低医疗成本、提高患者的生活质量有着重要意义。

肾移植； 术后感染； 护理

Kidney transplantation； Postoperative infection； Nursing

对于绝大部分终末期肾病患者来说，肾移植已经成为首选治疗方法。通过肾移植，可使患者摆脱透析的痛苦，提高生活质量。但在肾移植术后，病人常常会发生各种程度的感染，术后感染是肾移植的主要并发症，早期感染率高达40.0%～78.0%，并且是造成移植肾失去功能甚至是患者死亡的主要原因[1]。为了探讨肾移植术后感染发生的原因，更好地控制感染，我院选取2010年3月-2014年6月接受肾移植手术的112例患者，对患者术后感染进行临床原因分析，并探讨护理对策。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010年3月-2014年6月接受同种异体肾移植手术的患者112例，患者在术前均诊断为慢性肾功能衰竭终末期。其中，男性78例，女性34例，年龄21～65岁，平均为(42.2±13.4)岁。所有患者的淋巴细胞毒性试验均为阴性(<10%)，群体反应性抗体水平均为阴性(<10%)。患者的尿素氮水平平均为(41.3±14.6)mmol/L，血肌酐水平平均为(822.3±270.5)μmol/L，肌酐清除率平均为(4.7±1.5)mL/min。

1.2 方法 所有患者均是首次接受肾移植手术，在肾移植术前采取各种感染预防措施，对病房空气、环境等进行消毒，严格规范无菌操作。患者术后常规应用环孢素(CsA)、霉芬酸酯(MMF)、泼尼松(Pred)三联免疫抑制治疗方案。CsA用量为每天4.0 mg/kg；MMF用量为1.5 g/d；Pred初始用量为40 mg/d，根据术后患者个体差异，逐渐减小激素用量，维持在10～20 mg/d。患者术后发生各类感染的判断标准按照卫生部颁布实施的《医院感染诊断标准》[2]进行诊断。

2 结果

2.1 术后感染率 112例肾移植患者的术后平均住院时间为(23.6±7.0)d，感染病例35例，感染率31.25%。

2.2 感染的时间特征 35例移植患者发生感染的时间为术后1 d至术后12个月内。1个月内感染19例，感染率54.3%；2～3个月8例，感染率22.9%；4～6个月5例，感染率14.3%，6个月以上3例，感染率8.6%。术后不同时期间的感染情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 感染部位 本组35例患者术后感染中，肺部感染20例，占总感染比例的57.1%；泌尿生殖系统感染8例，占总感染比例的22.9%；切口感染4例，占总感染比例的11.4%；消化系统感染1例，占总感染比例的2.9%；混合感染2例，占总感染比例的5.7%。术后不同部位出现的感染情况具有明显的统计学差异(P<0.05)。

2.4 感染病原体 病原体鉴定结果表明感染的病原体有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单孢菌等细菌，念珠菌、曲霉菌等真菌，以及巨细胞病毒。

3 护理

3.1 心理护理 在对患者的护理过程中，护理人员要有高度的责任感和同情心，主动亲切地帮助患者熟悉病房环境和科室工作人员，要多加关注患者的情绪并注意交流沟通，耐心细致地做好患者及其家属的思想工作。当出现不良症状时，患者情绪波动比较大，护理人员应及时给予理解和安慰，努力安抚患者，告诉患者病情进展的情况，强调治疗将大大改善患者的生活质量。还可向患者宣传成功案例，消除患者的不良情绪，从而以良好的心态配合治疗。

3.2 肺部感染护理 若患者本身存在感染情况，将易诱发术后感染，因此应该在术前及时清除移植前存在的感染病灶。术后肺部细菌感染一旦确诊，及时调整免疫抑制剂的种类和用量。护理人员指导患者进行各种感染预防措施并常规使用抗生素预防。本组5例患者出现肺部真菌感染，有曲霉菌、念珠菌和毛霉菌等病原体。术后每日对患者使用0.6 mg/kg·d 两性霉素B或者250 mg/d氟康唑静脉滴注进行治疗，临床症状消失后一周之后可使用100 mg/d氟康唑常规口服。在给予抗真菌药物治疗期间，严密监测肝肾功能，以预防药物的肝肾毒性，并同时应用尿液碱化药物，以增加两性霉素B的代谢和排出，防止发生肾小管酸中毒。肾移植术后肺部真菌感染患者常有高热、胸痛和气短伴呼吸困难出现，应严密观察患者的呼吸频率、口唇皮肤颜色和血氧，必要时行血气分析，对血氧饱和度在90%以下和出现呼吸衰竭症状的患者，及时给予气管插管和呼吸机辅助通气治疗；肾移植患者术后使用免疫抑制剂，导致免疫力低下，从而极易发生巨细胞病毒肺炎感染，我们对巨细胞病毒感染患者进行了200 mg/d更昔洛韦联合200 mg/kg·d免疫球蛋白的静脉滴注给药方案，结果发现联合给药对巨细胞病毒感染有良好的治疗和改善作用[5]。巨细胞病毒性感染患者早期多为无规律性低热状态，数天后出现持续数小时的高热，针对巨细胞病毒性感染性肺炎患者，我们使用严密的监视和护理，每2～4 h测量一次体温，并对体温≥39 ℃者及时进行物理降温，对出汗多者及时补液，以维持水和电解质平衡[4]。本组巨细胞病毒性感染性肺炎感染者中3例合并肺组织高度水肿和Ⅰ型呼吸衰竭，经高频吸氧和呼吸机辅助呼吸等护理后，患者症状全部缓解。对所有肺部感染患者做好口腔护理，每天进食前用苯扎溴铵溶液漱口，预防口腔细菌滋生和呼吸道的感染，并加强营养支持。术后病人卧床期间指导病人进行适度的床上活动，预防坠积性肺炎的发生。做好病人的卫生和健康教育工作，使患者认识到自己属于易感人群，并增强其自我保护意识，同时提高病人的自我监测与防护能力，预防感染的发生。

3.3 泌尿生殖系统感染及留置导尿管的护理 尿路感染是肾移植术后另一常见的感染，防治尿路感染对于提高肾移植患者的存活率和保护移植肾功能具有重要意义。本组8例肾移植后泌尿生殖系统感染患者中，大部分(6例)发生在术后的2～3周，2例发生在术后1个月以后。为预防泌尿生殖系统感染的发生，护理人员需严格遵守留置导尿管的无菌操作，选择大小适宜的导尿管，插管时需轻柔，以免损伤尿道黏膜，引起水肿、出血和继发感染。术后会阴部清洁是预防泌尿生殖感染的关键措施，肾移植术后给予碘伏棉球擦洗尿道口周围及会阴部，3次/d，以保持清洁。应尽可能的缩短导尿管的留置时间，以控制在3～5 d为宜[5]。尿管留置过程中必须妥善固定，防止扭曲折叠，保证管道畅通，同时需防止尿液返流，以免引起逆行感染。定期更换无菌引流袋，并用2%的碘伏对导管接口部分进行消毒。尽量减少患者术后各种留置导管的打开次数，在治疗允许的条件下尽早拔掉多余导管，减少留置导管带来的感染。拔尿管后，鼓励病人多排尿，以避免因膀胱胀满和输尿管膨胀而影响吻合口愈合。此外，我们还定期检查尿常规，并定期做尿培养，及时发现和诊断尿路感染者，对发热和尿路刺激症状明显者加用碳酸氢钠片碱化尿液，减轻尿路刺激症状。对尿路感染者，在及时治疗和护理的同时，也对其做好卫生健康教育工作，向患者讲解疾病的知识和尿路感染坚持治疗的重要性，向患者强调出院后保持外阴部卫生清洁和性生活卫生的重要性。

3.4 切口感染和消化系统感染的护理 术后患者多处于暂时的营养不良状态，加上水负荷重、免疫力低下和大量使用免疫抑制剂等，使得患者的切口愈合和抗感染能力大大降低。术后需严密观察注意切口的渗液、渗血情况；保持创腔引流管的通畅，定时挤压伤口部位的引流管，以防阻塞；切口每天换药1次，保持敷料的清洁和干燥。临床上肾移植后消化系统感染较少出现，本组中仅出现1例肾移植后消化系统感染患者，感染病原体为巨细胞病毒。该病例有发热表现，体温最高达40 ℃，给予冰敷和酒精擦浴后，患者高热症状得到有效控制，同时给予更昔洛韦抗病毒治疗和大剂量丙种球蛋白对症支持治疗。患者出现肛周红肿和糜烂时，分别用锌氧油软膏涂擦和百多邦抗生素软膏涂擦后，可以得到及时有效的改善。针对患者因严重腹泻而不能进食的情况，我们采取了深静脉营养护理的措施，以补充患者丢失的水、营养和能量，并纠正酸碱和电解质平衡，患者消化道症状缓解后，给予加热消毒过的高能量高营养流质食物。

3.5 减少医院内机会性感染 在住院期间必须要保证病房严格消毒，每天做好室内物品和地面消毒。使用高强度紫外线空气消毒仪器滤去空气中的灰尘并杀灭微生物，反复循环开机消毒。用84消毒液对床头柜、凳子、地面等进行消毒，每天2次，保证患者的环境清洁。严格进行无菌操作，每天对呼吸机管道、吸氧管、吸氧装置等进行更换并消毒，患者用餐前，餐具必须煮沸消毒并且单独使用，保证新鲜、卫生的进食。尽量减少去公共场所的次数，选择空气新鲜、人员较少的地方进行适当的户外活动。

4 讨论

患者在肾移植术后有较高的感染率，造成肾移植术后感染有多种原因：为了使移植肾长期存活并保持肾功能，患者术后常常需要使用大量免疫抑制剂，这些免疫抑制剂可影响淋巴细胞繁殖，抑制免疫功能，患者的免疫功能低下，增加感染机会[3]；为了抑制术后细菌、真菌感染，患者需使用大量广谱抗生素，这些抗生素的使用会造成患者体内菌群失衡，使患者更易发生感染；肾移植患者本身肾功能不全，受疾病影响，免疫力较为低下，易于发生感染；在术后恢复期中，患者常常受到医院内机会性感染的影响。针对这些因素制订出对应的护理对策，可减小各种内源性和外源性的致感染因素。

肾移植术后感染一般为细菌性感染、病毒感染和混合感染，从时间上来看，感染早期多为细菌性感染，2～6月内主要是病毒感染、霉菌感染高峰期，6个月以上主要为细菌感染。从结果上看，术后早期感染的原因可能为：(1)术前患者本身存在感染情况，并且会因手术原因及使用免疫抑制剂而诱发感染。(2)患者的伤口、肺部、泌尿系统及留置导管感染引发感染。(3)移植肾脏存在感染，患者因移植肾感染。术后6个月内感染的原因可能为：(1)患者存在原发性或继发性的巨细胞病毒感染。(2)移植肾的功能还处在不稳定阶段，为避免出现急性排斥反应，患者使用的免疫抑制剂药量最大，因此感染的发生率较高[6]。术后6个月以上感染的原因可能为患者受呼吸道病毒感染较多，此外患者的后期感染预防措施减弱导致感染。因此，在早期护理时注意及时清除移植前存在的感染病灶，严格进行无菌操作，后期护理时，注意保证患者尽量不受外源性环境感染的影响，配合广谱抗生素的使用，继续加强预防措施。

感染是肾移植术后常见的并发症，通常会影响手术的预后。通过对肾移植术后感染原因进行详细分析，并制订相应的护理策略，可有效控制肾移植术后感染率，这对降低医疗成本、提高肾移植的成功率以及提高患者的生活质量有着重要意义。

[1] Correa AP,Brahm MM,Teixeira CC,et al.Complications during the hospitalization of kidney transplant recipients[J].Rev Gaucha Enferm,2013,34(3)：46-54.

[2] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志，2001,81(5)：314-320.

[3] 傅祖红,胡振红，潘兹书，等.免疫球蛋白治疗肾移植术后巨细胞病毒肺炎疗效分析[J].中华医院感染学杂志，2010,20(4)：507-508.

[4] 唐华，蒋小娟，陈锦.肾移植患者并发巨细胞病毒性肺炎的护理体会[J].现代医药卫生，2009,25(2)：230-231.

[5] 李燕娥，高炜城，杨浣情，等.肾移植受者留置导尿管时间探讨及护理对策[J].现代临床护理，2008(7)：21-23.

[6] Candan S,Pirat A,Varol G,et al.Respiratory problems in renal transplant recipients admitted to intensive care during long-term follow-up[J].Transplant Proc,2006,38(5)：1354-1356.

·知 识 角·

外科病人的心理特点有哪些?

答：外科病人通常来势迅猛，病情严重，症状显著，病人承受的痛苦大，多数病人须进行手术治疗，常顾虑手术能否成功，担心疾病的预后，易产生恐惧、焦虑、紧张情绪反应，尤其对一些破坏性手术，如截肢、眼球摘除等，造成病人躯体缺陷，会使病人产生自卑、自悲、敏感、孤僻等缺陷心理。

——摘自《护士继续教育手册》

叶青(1982-)，女，浙江温州，本科，护师，从事临床护理工作

R473.6

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1002-6975(2015)22-2074-03

2015-05-10)