儿童过敏性紫癜性肾炎87例临床病理分析

谭儒省，徐心坦

（巨野县人民医院儿科，山东巨野274900，济宁医学院附属医院儿科）

儿童过敏性紫癜性肾炎87例临床病理分析

谭儒省，徐心坦

（巨野县人民医院儿科，山东巨野274900，济宁医学院附属医院儿科）

目的探讨儿童过敏性紫癜性肾炎患者的临床表现、病理特点及其相关性。方法回顾性总结分析经临床及肾活检确诊为过敏性紫癜性肾炎的87例患儿的临床表现及病理特点。结果紫癜性肾炎87例，平均年龄为8.63岁。其临床表现多样化，血尿和蛋白尿43例，占49.4%；其次为肾病综合征型22例，占25.3%；肾脏病理分级以Ⅲ和Ⅱ级最为常见，分别为41例（47.1%）、39例（44.8%）。免疫病理方面IgA者⧺者41例，占47.1%，⧻者30例，占34.5%。单纯IgA阳性者12例，占13.8%；合并IgG沉积者5例，占5.7%；合并IgM的沉积者39例，占44.8%；合并补体C3沉积者70例，占80.5%。结论紫癜性肾炎在儿童发病率高，危害性较大。其临床表现及病理改变多种多样，临床疑似紫癜性肾炎患者建议肾活检以明确诊断。

过敏性紫癜性肾炎；肾活检；临床分析

过敏性紫癜（HSP）是儿童最常见的系统性血管炎[1]，可累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏。出现肾脏损害时，称为过敏性紫癜性肾炎（HSPN），是HSP最严重的并发症，也是儿童最常见的继发性肾小球肾炎。除皮肤紫癜外，常表现为血尿、蛋白尿、水肿，部分伴有高血压、肾功能不全等。国内对HSPN患者行肾活检病理学检查发现，几乎100%的患者有不同程度肾损害。其临床和病理表现轻重不一，预后不尽相同。现回顾性总结2008年1月—2013年12月经临床及肾活检确诊为过敏性紫癜性肾炎的87例患儿的临床表现及病理特点，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料紫癜性肾炎87例患儿中，男性50例、占57.5%；女性37例，占42.5%，男女比约为1.35∶1。患儿年龄最大者14岁，最小者3岁，平均年龄8.63岁。患者均有典型的皮肤紫癜，以双下肢皮肤紫癜最多见，伴腹痛者55例，占63.2%，关节痛26例，占29.9%，消化道出血15例，占17.2%。患儿有前驱呼吸道感染46例，占52.9%，患儿为食物或药物过敏后发病13例，占14.9%。所有患者均有不同程度的血尿和（或）蛋白尿，伴或不伴水肿、血压升高、肾功能异常。患者在紫癜出现后1个月内发生肾损害72例，占82.8%，患者紫癜出现后半年内发生肾损害86例，占98.8%，仅1例患者在紫癜半年后1年内出现血尿、蛋白尿。

病例入选标准为：1）有确切的皮肤紫癜病史，伴或不伴消化道或关节症状。2）肾小球源性血尿和（或）蛋白尿，伴或不伴水肿、高血压和肾功能不全。3）肾活检符合紫癜性肾炎的表现。临床排除特发性血小板减少性紫癜、狼疮性肾炎、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎、乙肝病毒相关性肾炎等疾病。

临床分型[2]：根据其临床表现分为：1）孤立性血尿型。2）孤立性蛋白尿型。3）血尿和蛋白尿型。4）急性肾炎型。5)肾病综合征型。6)急进型肾炎型。7)慢性肾炎型。

1.2 方法肾脏病理检查：所有患儿均经监护人知情同意后，行B超指引下肾穿刺活检术。肾组织行光镜HE、PAS、PASM、Masson染色及免疫病理(IgA、IgG、IgM、C1q、C3、C4、Fra)检查。光镜下肾小球数至少5个。病理分级[2]：Ⅰ级：肾小球轻微异常；Ⅱ级：单纯系膜增生；Ⅲ级：系膜增生伴有<50%肾小球新月体形成或节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）；Ⅳ级：系膜增生，50%～75%肾小球有上述病变；Ⅴ级：系膜增生伴>75%肾小球有上述病变；Ⅵ级：膜增生性肾小球肾炎。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级病变均根据其病变范围分为：（a）局灶或节段；（b）弥漫性。肾小管间质病理分级[3]：+：轻度肾小管变形扩张；⧺：肾间质纤维化、肾小管萎缩<20%，散在和（或）弥漫性炎症细胞浸润；⧻：肾间质纤维化，肾小管萎缩占30%，散在和（或）弥漫性炎症细胞浸润；⧺：肾间质纤维化，肾小管萎缩>50%，散在和（或）弥漫性炎症细胞浸润。

1.3 统计学处理采用SPSS18.0软件。所获数据采用方差分析、t检验χ2检验。

2 结果

2.1 免疫病理IgA强度及形态分布87例患者均有IgA于系膜区沉积，少数患者伴有毛细血管壁沉积；强度范围为＋～。其中以⧺者41例，占47.1%，⧻者30例，占34.5%。+者5例，占5.7%，者11例，占12.6%。IgA沉积形态可见团块状、分支状、粗颗粒状等。

2.2 免疫病理类型分布单纯IgA阳性者12例，占13.8%；合并IgG沉积者5例，占5.7%；合并IgM的沉积39例，占44.8%；合并补体C3沉积者70例，占80.5%，其部位、形态及强度与IgA相似。未见合并C1q阳性者。

2.3 病理类型分布87例患者肾脏病理改变涵盖了多种病理类型；以Ⅲ和Ⅱ级最为常见，分别为41例（47.1%）、39例（44.8%）。Ⅳ级、Ⅰ级和Ⅴ级分别有4例、2例和1例；未见Ⅵ级膜增生性肾小球肾炎患儿。2.4临床分型分布血尿和蛋白尿型最为常见，43例，占49.4%；肾病综合征型22例，占25.3%；孤立性血尿型为8例，占9.2%；孤立性蛋白尿型2例，占2.3%；急性肾炎型10例，占11.5%；急进型肾炎型2例，占2.3%；未见慢性肾炎型。

2.5 临床与病理关系的分析孤立性血尿患儿，病理上主要见于Ⅱ级和Ⅲ级，分别为5例和3例；孤立性蛋白尿者少见，仅见于Ⅰ级；总体上孤立性血尿或蛋白尿者病理改变较轻；血尿和蛋白尿型、肾病综合征型、急性肾炎型患儿，可见于多种病理类型，其主要为Ⅱ级、Ⅲ级，Ⅳ级亦有少量分布；急进型肾炎者，见于Ⅳ级和Ⅴ级各1例。未见慢性肾炎型患儿，病理分级中亦未见到Ⅵ级患者。不同临床分型之间病理分级比较，有显著性差异(P<0.01)。

2.6 肾小管间质病变的组织学分级结果肾小管间质病变的组织学分级结果：(-)级4例，占32.38%;(+)级38例，占60.95%；(⧺)级39例，占5.71%;(⧻)级6例，占0.95%。孤立性血尿组主要为(-)、（+）或（⧺），孤立性蛋白尿者见于（-）或（+），血尿及蛋白尿组以(+)、（⧺）为主，肾病综合征组虽大多呈（⧺）或(+)级改，所有患者均未见()级改变。各组间比较有显著性差异(P<0.01)。

3 讨论

HSP是以全身小血管炎为主要改变的儿童常见病，主要表现为皮肤过敏性紫癜、腹痛、血尿或蛋白尿、关节痛[4]。HSPN是HSP的常见并发症，据报道其在HSP中的发生率为15%～62%[5]，而其受累的严重程度直接影响患者病程和预后。长期随访发现20%以上的患者进入终末期肾病[6]。HSPN主要影响10岁以下的儿童，85%HSPN发生在起病后4周内，97%在6个月内。患者平均年龄8.63岁，患者HSPN发生在紫癜出现后1个月内72例，占82.8%，患者发生在半年内86例，占98.8%，与文献报道相符。因此，HSP患儿即使尿液分析正常也应至少随访6个月，最好在1年以上。

感染是HSP最常见的诱因，多数在上呼吸道感染两周后发病，常见的致病菌为链球菌。食物、药物、花粉等亦可作为致敏因素，使敏感者机体产生变态反应，引起血管炎症而发病。患儿有前驱呼吸道感染46例，占52.9%，患儿为食物或药物过敏后发病13例，占14.9%。而HSPN的发病机制目前认为主要是由于含IgA1的免疫复合物在肾小球系膜区、内皮下或上皮下沉积所致[7]。

HSPN的临床表现各异，分型多种多样。本组以血尿和蛋白尿型最为常见，其次为肾病综合征型、急性肾炎型、孤立性血尿型，孤立性蛋白尿型、急进型肾炎型及慢性肾炎型较为少见。肾活检病理学检查是判断HSPN是否存在及肾损害程度的标准。其肾脏病理改变：免疫荧光主要表现为IgA或以IgA为主沉积于肾小球系膜区，少数可同时呈毛细血管壁阳性；光镜下可见不同程度的肾小球系膜细胞增生和基质增多，也可出现毛细血管内增生，甚至毛细血管襻坏死、新月体形成、肾小球硬化等多种病理改变；肾小管可见上皮细胞颗粒及空泡变性，蛋白或红细胞管型，甚至肾小管萎缩；间质可见单核淋巴细胞浸润或水肿、纤维化等；部分血管表现为管壁增厚、管腔狭窄，部分患者可见纤维素样坏死，同原发性IgA肾病类似。免疫荧光检查结果显示，所有患者均IgA阳性，多数患者伴C3阳性，部分合并IgM或IgG沉积。报道研究认为，HSPN患儿的IgA或免疫复合物主要通过旁路途径，其次通过甘露糖-凝集素途径激活补体，而过量的补体激活导致肾损害，这一点可解释大部分HSPN患者存在不同程度的C3沉积。本组患者中病理分级以Ⅱ和Ⅲ级最为常见，不同临床分型中其病理分级也不相同，孤立性血尿患儿病理上主要见于Ⅱ级和Ⅲ级；孤立性蛋白尿者少见，仅见于Ⅰ级，即肾小球轻微异常，病理改变相对较轻；血尿和蛋白尿型、肾病综合征型、急性肾炎型患儿可见于多种病理类型，其主要为Ⅱ级、Ⅲ级，Ⅳ级亦有少量分布；急进型肾炎者见于Ⅳ级和Ⅴ级各1例。提示临床表现不能预测肾脏病理形态改变，但病理损伤越重则蛋白尿越严重。在预后方面，临床表现尤其是肾功能对于预后有决定作用[8]；病理方面，肾小管间质病变比肾小球病变更重要，尤其是间质纤维化、肾小管萎缩等都是影响预后的重要因素。我们也发现随着患者临床症状的加重，其间质病变呈加重趋势。总之，在临床工作中，对皮肤紫癜伴有尿检异常的患儿应高度警惕紫癜性肾炎的发生，而对某些尚未明确病因的肾小球疾病，也应详细追问此前有无过敏性紫癜病史，以免延误病情。既往曾认为紫癜性肾炎的预后一般较好，Kawasaki等[9]对251例HSPN患儿长期随访，肾衰发生率在起病后10年为6%，15年为11%，所以不能忽视HSPN长期肾脏损害。建议对HSPN患者长期规律监测蛋白尿和肾功能情况。对于严重的HSPN患者，积极的治疗包括联合多种药物及血浆置换，已被证明可有效地改善蛋白尿和严重的组织学病变。然而，详细研究HSPN的发病机制和开展对HSPN患儿的双盲随机研究仍是必要的。

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The C lin icopa tho logic Analysis of 87 Child ren Patien tsw ith H enoch-Schn lein Pu rpu ra Neph ritis

Tan Rusheng，Xu Xintan
（Juye County People’sHospital,Juye 274900,Shandong;Jining MedicalCollege,Jining272000,Shandong)

ObjectiveTo study the clinicalmanifestation,pathological features and their correlation in children patientswith Henoch-Sch?nlein purpura nephritis.MethodsThe clinicopathological data of 87 biopsy-proven cases of HSPN from Jan.2008 to Dec.2013 were retrospectively analyzed.ResultsThe average age of the patientswas 8.63± 2.71 yearsold.Clinically,hematuriaand proteinuriawas themostcommon clinical type(43，49.4%),followed by nephrit⁃ic syndrome(22，25.3%).Themajority of pathological changesof HSPN w ere gradeⅢw ith 41 cases(47.1%)andⅡw ith 39 cases(44.8%).The IgA fluorescence intensity of⧺was themostcommon seen in HSPN,accounting for 47.1%and⧻was the next in order,accounting for 34.5%.Immunopathological results showed thatmerely staining of IgA inmesangial areawas in 12 patients,accounting for 13.8%.Staining of IgA combinedw ith IgGwas in 5.7%of 87 patients.Staining of IgA combined w ith IgM was in 44.8%.70 patients had C3 deposit,accounting for 80.5%.ConclusionHSPN has high morbidity rate in children and has diverse clinicalmanifestation and pathological changes.Early renal biopsy should be performed in the patientswho are doubted to be HSPN to clarify the diagnosisand guide treatment.

Nephritisof Schonlein-Henoch purpura；Renalbiopsy；Clinicopathologic

R725.9

A

1008-4118（2015）03-0024-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.03.009

2015-02-10