非阻断血流保留肾单位手术治疗移植肾肿瘤2例并文献复习

张 芳，邱建新，蒋君涛，王 泳，秦 燕，范 昱，沈 兵

肾移植患者由于长期服用免疫抑制剂等因素，是发生肿瘤的高危人群，常见如肺癌、肝癌、皮肤癌、恶性淋巴瘤、自体肾及输尿管肿瘤、膀胱肿瘤等，但移植肾恶性肿瘤较为少见。移植肾肿瘤的手术方式主要包括根治性移植肾全切术和保留肾单位的移植肾肿瘤切除术2种，此外最近开展的组织消融技术也日益受到重视。保留肾单位手术在维持移植肾功能、改善患者生活质量方面拥有极大优势［1］。我院近期收治了2例移植肾肿瘤患者，均成功进行了非阻断血流保留肾单位的移植肾肿瘤切除术，现将病例分析总结报告如下。

1 临床资料

1.1 病例1 男性，48岁，肾移植术后12.5年。采用环孢素(cyc1osporin A，CsA)+吗替麦考酚酯 (mycopheno1ate mofeti1，MMF)+泼尼松(prednisone，Pred)免疫抑制治疗，肾功能保持良好，肌酐(Scr)134 μmo1/L，门诊随访时彩色多普勒超声显示移植肾上极有一直径4 cm肿瘤，血供丰富，结合超声造影考虑为移植肾癌，盆腔MRI及CT均提示右侧髂窝移植肾内上缘占位，恶性肿瘤不能除外。行ECT移植肾动态显象提示肾小球滤过率(GFR)27.28 m1/min。入院后予右颈内静脉置管，充分术前准备后予行不阻断血供的保留肾单位的移植肾肿瘤切除术。术中见移植肾周围组织粘连致密，肾脏中上极偏腹侧肿瘤，类圆形，直径4.5 cm，肿瘤表面血管怒张，肿瘤与周围组织粘连明显。为了尽量保留移植肾功能，手术采取不阻断血流的方式，在移植肾上极将肿瘤完整切除，并予以可吸收线缝合创面。手术时间约150 min，压迫并相对减少移植肾上极血供时间约25 min。术中血压维持稳定于118～135/72～83 mmHg，术中失血量约260 m1，予以输注少浆血2单位。术中尿量约1 350 m1，术后1周内每天尿量维持于2 750～4 320 m1。检查 Scr 134 μmo1/L，此后有一过性升高，高达210 μmo1/L，此后稳步下降，维持于135 μmo1/L。伤口低负压引流管术后当天35 m1，术后第1天105 m1，此后迅速递减，术后第4天减至10 m1，予以拔管。术后患者恢复顺利，未行血液透析治疗。术后病理，大体标本见切面灰红灰黄，实质，质嫩，肿瘤4.5 cm×2.5 cm×4.0 cm，假包膜完整。镜检见肿瘤呈乳头状结构，乳头具纤维血管轴心，部分呈实性细胞团，部分呈乳头状，细胞核异型，胞浆嗜酸。酶标:RCC部分(+)，CK7(－)，CD10 部分(+)，SP－B(－)，α－AF(±)，Hepa(－)，TTF1(－)，SCLC(±)。病理诊断为(移植肾)乳头状肾细胞癌(2型)。术后患者恢复良好，术后两周ECT肾动态显像提示:移植肾血流灌注未见明显异常，GFR值27.38 m1/min，比较术前结果，手术对移植肾功能无不良影响。术后1年随访，CT提示右侧髂窝移植肾肿瘤剜除术后改变，未见复发征象。目前术后随访1.5年，一般情况良好。

1.2 病例2 男性，42岁，肾移植术后15.5年。采用CsA+硫唑嘌呤(azathioprine，Aza)+pred免疫抑制治疗，肾功能良好，术前Scr 83 μmo1/L。患者因右上腹疼痛10余天行彩色多普勒超声检查发现移植肾下段实性团块，超声造影提示移植肾下段造影剂异常灌注团块(考虑恶性肿瘤)。手术采取不阻断血流的方式，移植肾动脉不全阻断时间约20 min，将移植肾中下极肿瘤6.0 cm×4.5 cm×4.0 cm大小完整切除。病理诊断为(移植肾)乳头状肾细胞癌(1型)。术后患者恢复良好。

2 讨论

根治性移植肾切除手术是治疗移植肾肿瘤的经典手术方式，但患者术后需回归透析，生活质量差，对患者心理也是重大打击［2］。近年来，随着保留肾单位手术(nephron－sparing surgery，NSS)的广泛开展，技术日益成熟，保护肾功能的优势也被临床广为接受。肿瘤大小是决定手术方式的主要因素:一般认为直径＜4 cm的小肾癌是保留肾单位手术的最佳适应证，术后局部复发率低［1］。目前也有报道，对于直径＞8.0 cm的移植肾肿瘤，术前采取选择性血管栓塞阻断肿瘤血供，也可成功完成移植肾部分切除术［3］。但是，由于移植肾手术并非位于正常解剖位置，移植肾周围炎性粘连非常严重，因此无论采取哪种手术方式，手术难度都很高，手术风险大。术前应了解患者既往肾移植手术的手术方式、血管吻合情况，术前做好急诊透析治疗的准备，术中应注意仔细操作，明确解剖关系，避免损伤重要血管及组织［4］。

控制出血、彻底切除肿瘤、最大限度保护肾功能是保留肾单位手术的关键。笔者在这2个病例中所采取的手术方式均为不全阻断肾血流，从而兼顾控出血风险和肾脏损伤风险。术中阻断肾动脉的优点是术中视野清晰，可清楚辨认肾肿瘤位置及边界，有利于准确切除肿瘤，但开放血供后会造成肾脏缺血再灌注损伤从而影响肾功能。不阻断肾动脉优点在于术中切除肿瘤过程比较从容，其后止血缝合也是在肾脏有血供情况下进行，对手术时间的要求不至于过于苛刻;缺点是切除肿瘤时，出血可造成视野不清，使肿瘤与正常肾组织的界限变模糊。本文2例均采用硅胶导尿管弹性控制移植肾动脉，对移植肾血供行不全阻断，同时尽量缩短不全阻断时间，从而减少缺血再灌注损伤，最大程度上保护移植肾功能［5］。

组织消融治疗是另一类治疗小肾癌的微创治疗技术，其中包括射频消融、冷冻消融术、微波消融以及高能聚焦超声等。射频消融技术治疗肾肿瘤的基本原理是通过射频针尖端的电极输出高频电流，使电极周围组织细胞离子震荡摩擦产热，高温使肿瘤及周边少部分正常组织脱水蛋白变性并产生凝固性坏死焦化，最终导致肿瘤体积固缩或纤维化。由于射频消融可以在局部麻醉下经皮穿刺进行治疗，因此尤其适合用于位于肾脏两极背外侧的小肾癌，对于先天性或功能性孤立肾肾肿瘤、双侧肾癌(特别是具有家族遗传倾向的肾多发性肿瘤综合征患者，如Von－Hippe1－Lindau病以及遗传性乳头状肾癌)可以选用，甚至可以放宽对肿瘤大小及位置的限制;对于老年患者伴有较严重的心脏病、糖尿病、呼吸系统疾病等无法承受全麻手术的患者，也可以采用椎管麻醉下治疗。射频消融技术与保留肾单位手术相比较，手术当中出血少，不需要阻断肾脏的血流，没有热缺血，对肾脏功能的影响很小，丢失肾单位的风险较小［6］。2011年意大利文献报道了1例移植肾功能受损的患者成功接受了超声引导下的经皮射频消融手术，该患者肿瘤大小23 cm×25 cm，术前血肌酐230 μmo1/L左右，术后肾功能没有进一步下降，3个月随访复查无肿瘤复发证据［7］。但此类病例报道较少，目前仅有中短期的随访资料，一般认为应用此方法治疗后肿瘤的复发率高于保留肾单位手术，其应用也受到了部分医师的质疑。该方法的普及同时也需要影像学技术的进一步发展，达到术中精确定位、精确消融、减少创伤、尽可能保留肾单位的目的。

2014年澳大利亚发表的一项研究显示，在1984－2012年间进行活体、尸体及胰肾联合移植的1 241位患者中，共有4例移植肾肿瘤病例，病理结果均为肾透明细胞癌。1例患者为肾中极肿瘤，年龄较轻，故行根治性移植肾切除术;1例患者行保留肾单位的移植肾肿瘤切除术;1例患者移植肾肿瘤为多灶性，予射频消融治疗;1例患者行不阻断肾动脉保留肾单位的移植肾肿瘤切除术。4例患者无肿瘤复发的中位随访期为21.5个月［8］。

同样，另一项美国的研究显示了相似的移植肾肿瘤治疗策略。该研究也通过提供4个移植肾肿瘤的病例，说明了保留肾功能的移植肾肿瘤切除手术既能保证患者的肿瘤预后又能保证移植肾功能，避免回归血透，推荐作为移植肾肿瘤的优先治疗选择;但对于已失去功能的移植肾肿瘤，根治性肾切除术应优先考虑;射频消融对于多灶性或不能耐受手术的高危患者的意义，应引起足够重视和肯定［9］。

移植肾肿瘤是一种少见疾病，但对于肾移植患者而言，是关系到肿瘤预后及移植肾预后的双重选择。结合患者的临床特点，要充分评估各种治疗手段的获益与风险，选择合适的治疗方案。我院完成的2例患者，均经充分的术前评估，通过精细的术前准备和手术细节设置，成功实现不完全阻断肾动脉的保留肾单位移植肾肿瘤切除术，术后肿瘤无复发迹象，移植肾功能保护良好，最大程度的保证了患者的生活质量。

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