香港威尔斯亲王医院糖尿病教育及管理中心见闻

李逗逗 莫永珍

(江苏省中西结合医院，江苏 南京 210028)



·护理见闻·

香港威尔斯亲王医院糖尿病教育及管理中心见闻

李逗逗 莫永珍

(江苏省中西结合医院，江苏 南京 210028)

威尔斯医院； 糖尿病； 教育管理； 护理

Prince of Wales Hospital； Diabetes； Education management； Nursing

笔者作为江苏省第八届糖尿病专科护士培训班学员，于2013年11月有幸到香港威尔斯亲王医院糖尿病及内分泌中心进行为期两个星期的参观学习，收获颇多，介绍如下。

1 威尔斯医院糖尿病及内分泌中心介绍

威尔斯亲王医院成立于1984年，为香港中文大学附属教学医院，从属于香港医院管理局。该院糖尿病及内分泌中心成立于1985年，并于2011年被指定为国际糖尿病联盟8家糖尿病教育中心之一。

2 香港糖尿病教育发展史

1987年香港开始从事糖尿病教育服务；1988-1996年香港共计派送10位护士到澳大利亚学习糖尿病教育；1990年成立香港糖尿病教育工作组；1991年开设第一届本地糖尿病专科护士培训课程及启动专科护士实验计划；1994年香港确立专科护士职位，标志着香港糖尿病教育的发展；2009年启动顾问护师实验计划，至2011年，培训糖尿病顾问护师总计7人。顾问护师的主要目的是为了取得更好的病患教育效果。

3 糖尿病及内分泌中心糖尿病教育介绍

3.1 中心布局 糖尿病及内分泌中心设有接待处、并发症筛查室、文员办公室、患者活动室、6间糖尿病专科护士门诊、患者候诊厅、糖尿病及内分泌中心研究室，中心配有医生12名、糖尿病顾问护师1名、糖尿病资深护师2名、糖尿病专科护士2名、糖尿病注册护士3名、文员4名，护士助理2名，糖尿病教育中心设施齐全、布局合理、注重人性化，给人以舒适、温馨的感觉。

3.2 糖尿病疾病管理模式

3.2.1 糖尿病病人风险分层管理 患者分为低风险、中及高风险、非常高风险。低风险患者糖化血红蛋白在7%以下，由注册护士负责管理，专科护士负责糖化血红蛋白在7%～10%的中及高风险患者，对于糖化血红蛋白在10%以上的患者会转交给顾问护师。

3.2.2 糖尿病科护士工作范围 服务对象为所有在威尔斯医院门诊及住院糖尿病患者，也包括妊娠糖尿病患者和糖尿病儿童。服务内容主要为：对患者病情进行评估、教育及辅导，目的是增加糖尿病知识、训练自我照顾的技能，并决定患者复诊糖尿病科护士门诊的时间。如果病人的血糖控制不理想，可从如下方面进行调整：方案一：糖尿病科护士和患者共同探讨血糖不稳定的因素，作适当调整，包括饮食、药物、运动、血糖监测、体重；方案二：安排提前复诊医生；方案三：将患者转诊给其它部门跟进，如营养师、足部诊疗师、社工；方案四：开处方化验项目如糖化血红蛋白、胆固醇及小便常规等，共同与患者找出适合的治疗方案。对于妊娠糖尿病患者，该中心每周安排两位糖尿病科护士半天时间在产科门诊，与产科医生及营养师共同坐诊，为病人提供血糖监测及教育项目，维护胎儿和妈妈的健康。

3.2.3 糖尿病教育形式 有小组教育、胰岛素注射班、个别辅导、专题讲座、糖尿病教育路径等。

3.2.3.1 小组教育 一般一星期预约10人左右。小组教育课主要内容包括糖尿病基础知识、高低血糖处理、分析血糖记录、影响血糖水平的因素、生病的处理、足部护理等。教育的内容分两次进行，一次小组教育需时约2 h。

3.2.3.2 胰岛素注射班 每星期安排两次，每次约8～10人，在中心糖尿病护士的培训下，能够自行注射胰岛素。特点是现场用生理盐水让患者模拟胰岛素注射，糖尿病护士现场观察胰岛素注射流程是否正确，有无胰岛素注射误区等。

3.2.3.3 个别辅导 糖尿病专科护士门诊实施预约制，每位护士半天一般预约4～6名糖尿病患者，所有患者均要带上自测的血糖仪、血糖记录单、药物、食物。到教育门诊前，护士助理会为患者测量血压、心率、体重、计算BMI值。在患者门诊前，糖尿病专科护士通过电脑翻阅患者的医疗记录，了解患者近期用药、教育、看医生的情况，再到候诊室迎接患者。在专科护士的观察下，让患者自行测随机血糖，门诊专科护士翻看患者的血糖记录单，观察有无高血糖及低血糖，评估患者1 d的典型生活，评估饮食、运动、有无血糖监测、用药情况，必要时在专科护士面前注射胰岛素，观察患者注射的部位及方法是否正确，与患者分析血糖和饮食、运动、药物的关系。护士会记录患者至门诊的方式、嗜好、目前用药的情况、总结目前主要存在的问题，与患者共同探讨在不改变生活习惯的前提下采取的措施，预约下次复诊时间。

3.2.3.4 专题讲座 每星期安排一天上午为预约的糖尿病患者进行全面的糖尿病并发症筛查。下午为患者解读并发症筛查报告及让患者参加并发症强化辅导班，强化患者进行定期糖尿病并发症检查的重要性，以及发生并发症时采取的相应措施。

3.2.4 糖尿病教育路径 主要内容为当患者需要胰岛素治疗时，预约胰岛素注射班，参加二次的小组教育班并预约糖尿病并发症筛查。若糖尿病患者只服用药物但是没有接受过糖尿病教育，预约个人辅导，并进行部分并发症筛查，参加小组教育班。对糖尿病控制差的患者及频发低血糖或有并发症临床大事件的患者，预约个人辅导和并发症筛查。

4 体会

4.1 糖尿病教育理念先进 该中心糖尿病教育主要形式为个案教育、小组教育，国外的很多研究已证实，个案管理能够很好地提高糖尿病患者的自我管理能力[1]。个案教育有五个基本步骤，即确认合适的患者、评估、计划、实施、评价[2]。该中心教育护士在个案教育中能够很好运用个案教育的程序，发现问题，为患者制订短期目标，说明目标的重要性，引导患者自己找出解决问题的方法。在下一次的随访中，健康教育者与患者共同观察制订目标的完成情况，共同探讨制订下一个目标。如此循环反复，保证个案管理方式的合理有效。

糖尿病自我管理教育主要内容为知识、技能、行为改变，而行为改变是衡量糖尿病教育项目成功与否的标志[3]。香港糖尿病教育注重患者的行为改变和患者的态度改变。因此，香港医院管理局实施了慢性疾病管理计划-病人自强计划。参加自强计划的组织还包括香港康复会、糖尿病联会等义务组织，这些组织定期为糖尿病患者组织活动，提高参加者自我管理的知识和掌握技巧，提升自我能力感，最终建立健康的生活模式。

4.2 综合治疗，团队合作 糖尿病及内分泌中心是一个多中心合作综合治疗场所，注重团队合作精神，糖尿病患者的自我管理照顾有社工互助小组、社康服务中心、糖尿科护士、足部治疗师、心理治疗师、营养师、物理治疗师、家庭及专科医生、家庭成员共同组成，社工互助小组主要负责患者的心理及救济医疗困难患者。

4.3 资源利用合理 医院管理局下所有的医院资料共享，包括发放给患者的自我管理手册，由香港医院管理局统一制订；患者就医的资料可以共享，只要签署知情同意书，输入患者的身份号，就可以进入，可以翻阅患者以往就医记录，保证了就医的连续性和资源的有效利用。

4.4 员工专业化 该中心糖尿病护士注重护理实践、患者的感受，尊重患者的权利、宗教信仰、生活习惯及个性，注重患者的心理护理，使其社会文化、心理、身体三者合一。糖尿病专科护士亲自体验糖尿病患者的生活，如注射胰岛素、佩戴动态血糖监测仪等，从患者的角度出发，在护理各个环节注重与患者的沟通和互动，处处体现敬业与人性化服务。

综上所述，专科护士作为糖尿病教育工作的主力军,在糖尿病的防治工作中是极其重要的，香港的成功经验证明,开展糖尿病专科护理工作，将有助于减少糖尿病并发症的发生,延长病人寿命,改善病人的生活质量,明显减少卫生总支出。我省糖尿病专科护士培训起步较早，截止目前，共举办了8期糖尿病专科护士培训班，培养了159名糖尿病专科护士，但尚未形成特色的糖尿病教育与管理，希望借鉴香港糖尿病教育的特色，形成我省具有特色的糖尿病教育，提升医疗护理专科护士的发展。

[1] Brown SA，Garcia AA，Winter M，et al.Integrating education，group support，and case management for diabetic hispanics[J].Ethn Dis，2011，21(1)：20-26.

[2] Norris SL，Nichols PJ，Caspersen CJ，et al.The effectiveness of disease and case management for people with diabetes[J].Am J Prev Med，2002，22(4):15-38.

[3] 楼青青，杨丽黎，邵爱仙.行为改变与糖尿病[J].中华护理杂志，2005，40(12):935-936.

李逗逗(1983-)，女，江苏南京，硕士在读，主管护师，研究方向：糖尿病的临床护理

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1002-6975(2015)05-0460-02

2014-07-16)