闭合性肾损伤的早期诊断与治疗(附49例临床分析)

叶文彬

河南杞县中医院泌尿外科 杞县 475200

闭合性肾损伤的早期诊断与治疗(附49例临床分析)

叶文彬

河南杞县中医院泌尿外科 杞县 475200

目的 探讨闭合性肾损伤的早期诊断和治疗体会，为降低伤肾切除率提供依据。方法 对49例闭合性肾损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 49例患者中38例采用非手术治疗，11例行手术治疗，其中行缝合修补术3例肾部分切除术2例，肾切除术6例。49例患者均痊愈出院，无死亡病例。结论 对怀疑肾损伤患者应尽快明确诊断。腹部增强CT扫描对判断肾损伤的具体位伤情准确性高。根据全身情况及影像学检查结果尽早制订并实施合理、恰当、有效、针对性的治疗方案，严格掌握手术探查指征，降低伤肾切除率。

肾损伤；诊断；治疗

闭合性肾损伤是肾损伤的最常见类型，占肾损伤的84.4%[1]，常合并其他器官损伤。及时、正确的期处理对患者的预后至关重要。本文回顾总结1998-01—2013-06间对49例闭合性肾损伤患者的临床诊治资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组49例患者中男37例，女12例；年龄8 ～71岁，平均31.6岁。交通事故伤27例，暴力击打伤11例，高处坠跌伤9例，挤压伤2例。左肾损伤29例，右肾损伤17例，双肾损伤3例。受伤至就诊时间0.5～41h，平均6.8h。参考Sargent肾损伤程度分类法：肾挫伤(Ⅰ类伤)31例，肾裂伤(Ⅱ类伤)15例，肾碎裂伤(Ⅲ类伤)3例，无肾蒂血管损伤(Ⅳ类伤)病例。患者自诉伤侧腰背部或上腹部明显疼痛46例。肉眼血尿32例，镜下血尿17例。伤侧肾区或侧腹部可触及痛性肿块8例，有腹膜刺激征5例。诊断性腹腔穿刺抽到不凝血3例。有休克表现11例。有合并伤者19例，其中肝破裂6例，脾破裂2例，肠破裂3例，颅脑损伤3例，骨盆、肋骨、四肢骨折5例。

1.2 诊断及治疗方法 尿常规分析尿液中红细胞数量均有不同程度增多。超声检查45例，显示肾损伤38例。CT检查43例，均清晰显示肾损伤的部位及程度，其中肾包膜下血肿28例，肾裂伤13例，肾碎裂伤2例，同时发现肝破裂6例，脾破裂2例。大剂量静脉尿路造影检查9例，发现造影剂外渗5例，肾盏肾盂变形2例。采取非手术治疗38例，主要措施有：患者绝对卧床休息至少2周以上，及时补充血容量，早期合理使用抗生素及止血药物，严密观察生命体征及血尿程度变化。恢复后3个月内避免参加体力劳动或剧烈运动。手术治疗11例，其中3例行肾缝合修补术，2例行肾部分切除术，6例行肾切除术。对19例有合并伤者，均进行了相应的治疗。

2 结果

49例患者均治愈出院，无继发感染及肾周脓肿形成，无延迟性出血发生。住院7～29d，平均13.6d。29例患者随访1～5a，非手术治疗26例，肾缝合修补术者1例，肾切除术者2例，患者肾功能及尿常规检查均正常，均无肾性高血压发生。26例非手术治疗者和1例行肾缝合修补术者，伤侧均无肾积水、肾萎缩等并发症发生。

3 讨论

3.1 诊断 对有腰腹部受伤史及血尿的患者，无论其有无腰腹部疼痛、肿块以及休克等表现，均可能有肾损伤。血尿是肾损伤最重要、最常见的临床表现，同时也是诊断闭合性肾损伤的重要线索和依据。本组49例患者均有不同程度血尿，故怀疑有肾损伤时，应尽早行尿常规检查，以判断有无血尿发生。但血尿程度有时与肾损伤的严重程度并不一致，如肾蒂血管损伤或肾盂输尿管连接部断裂时，可能仅表现为轻微镜下血尿，甚至无血尿，因此不能简单以有无血尿或血尿轻重来判断有无肾损伤及其严重程度，应结合影像学检查综合判断。超声、CT、IVU等影像学检查不仅可明确诊断，且有助于判断肾损伤的程度、范围以及有无合并损伤。原则上，对所有怀疑闭合性肾损伤的患者，除非患者血流动力学不稳定，需要采取紧急手术，否则都应该尽早行影像学检查。超声可初步了解肾包膜下、肾周、腹膜后血肿及尿外渗的情况，显示严重肾实质裂伤，同时观察肝、脾等腹腔内重要脏器有无并发损伤。超声检查快捷、简便、无创伤、可重复使用。但不能准确显示肾实质及肾盂肾盏的损伤程度，也无法评价伤侧及对侧肾功能。CT增强扫描具有高敏感性和特异性，可清晰显示肾损伤的准确位置、程度，尿液外渗范围，肾周及腹膜后血肿的大小，对侧肾脏是否存在及其位置。同时还可显示肝、脾、胰腺、肠管损伤，判断伤侧及对侧肾脏功能。对闭合性肾损伤患者，如果其全身情况允许，应常规行全腹及盆腔的CT增强扫描检查，以利于准确判断伤情并为治疗方案的选择提供可靠依据。传统的大剂量静脉尿路造影检查可显示肾损伤的范围以及有无尿液外渗，能同时评价伤侧及对侧肾功能，但其假阴性率高，不能发现轻度肾损伤，而肾损伤严重时伤肾则可不显影，对判断肾损伤的程度缺乏特异性和敏感性，对腹部合并伤也难以发现，目前已逐渐被CT所替代。

3.2 治疗 必须综合考虑患者的全身状况、肾损伤的程度以及合并伤的情况，及时制订合理、有效、全面的治疗方案。应首先处理直接威胁患者生命的伤情，把抢救生命放在第一位。治疗闭合性肾损伤的关键在于迅速而准确判断伤情，严格掌握手术探查指征，尽量避免不必要的手术探查及由此所导致的伤肾切除。肾挫伤和血流动力学稳定的大多数肾裂伤应首选非手术治疗。患者绝对卧床休息至少2周以上。早期合理使用抗生素及止血药物，及时补充血容量。非手术治疗期间要严密观察各项生命体征及血尿程度变化，必要时可行影像学检查或复查。非手术治疗恢复后2～3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动[2]，以免再度出血。肾蒂血管损伤、肾碎裂伤和血流动力学不稳定的少数严重肾裂伤应行手术治疗。非手术治疗患者如在治疗过程中出现无法控制的休克、血尿持续加重或减轻后再次出现严重血尿、腰腹部肿块逐渐增大、发现合并腹腔脏器损伤特别是胰腺和结肠损伤等情况时，应及时手术探查。闭合性肾损伤行手术探查的绝对指证有：持续危及生命的出血；肾蒂血管损伤；扩张性、搏动性腹膜后巨大血肿。采用腹部正中切口，以利于对腹腔脏器合并伤的探查、处理和双肾血管的控制。在切开肾周筋膜之前必须首先控制肾蒂血管，以免切开肾周筋膜时发生难以控制的出血而危及生命或被迫行本不必要的伤肾切除。术中应最大限度地保留有活力的肾组织，尽可能修复伤肾，尽力避免伤肾切除。肾修补术是最常用的手术方法，对最大限度保护伤者肾功能有重要意义[3]。对比较局限的肾裂伤可行肾缝合修补术。对肾上极或肾下极的严重裂伤，确实无法修复时可行肾部分切除术。出现下列情况时，在对侧肾功能良好的情况下，可考虑行肾切除术：无法控制的大出血；无法修复或重建的肾蒂血管严重损伤；广泛、严重的肾裂伤、肾碎裂伤。对肾切除应持慎重态度，即使对侧肾功能正常，也应尽力保留伤肾，不可轻宜切除。

[1] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学 [M]. 济南：山东科学技术出版社，2012:835-841.

[2] 陈孝平，汪建平.外科学 [M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:540-542.

[3] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 [M]. 北京：人民卫生出版社，2014:469-475.

(收稿 2014-11-07)

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