腔镜下改良Ivor-Lew is术治疗中下段食管癌40例

杨文刚，张佩文，陈磊，李叶娜

(射阳县人民医院胸外科，江苏射阳224300)

腔镜下改良Ivor-Lew is术治疗中下段食管癌40例

杨文刚，张佩文，陈磊，李叶娜

(射阳县人民医院胸外科，江苏射阳224300)

目的探讨中下段食管癌的最佳手术方法。方法回顾性分析40例行改良Ivor-Lewis手术根治性切除中下段食管鳞癌的临床资料，先行上腹部腹腔镜进腹，游离胃大小弯，保留胃网膜左、右血管,再以胸腔镜进右胸，切断奇静脉弓、游离胸部食管至胸顶，常规结扎胸导管，清扫纵隔淋巴结，再经第5肋间右胸前外侧切口约4～6 cm，制成管胃，完成与食管的胸部吻合。结果手术时间3.5～6.5 h，术中出血量80～400m L。出现吻合口瘘1例，肺部感染10例，术后房颤1例，食管反流22例，胃排空障碍8例，声音嘶哑1例，无残端阳性。共检出淋巴结304枚，淋巴结阳性118枚，占38.8%。结论腔镜下改良Ivor-Lewis手术是对中、下食管癌手术治疗较好的一种新型手术方式，可明显减轻手术后的痛苦，并对多数中早期患者可以实现根治。

胸部；肿瘤；食管癌；腔镜；改良Ivor-Lewis术/外科手术

胸部中下段食管是食管癌的好发部位，临床上对该部位手术有多种方式，目前尚未形成相对固定的统一模式。Ivor-Lewis手术是其中的相对经典的手术方式之一，指采用右胸后外侧切口和腹部切口分别操作行胸部食管癌根治的一种手术方法[1]，我们从2012年1月—2014年1月对40例采用腔镜辅助改良了Ivor-Lewis的手术方式，取得了较好的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料胸中下段食管癌40例，所有患者术前均经胃镜影像学、病理学等证实。其中男25例，女15例，年龄41～68岁，平均54岁。

1.2 手术适应证胸部食管鳞癌病理明确诊断的临床分期Ⅰ～Ⅲ期的患者，无明确手术禁忌证，各重要脏器功能无明显异常、无远处淋巴结转移征象、无喉返神经麻痹、膈神经麻痹或霍纳氏综合征、手术前胸部CT扫描检查无明确广泛转移。

1.3 手术方法全组患者先行腹腔镜进腹，腔镜下超声刀切断胃周组织，临近胃壁分离、切断和结扎胃左动脉的各分支，将小弯侧胃周围淋巴结、脂肪组织基本整块切除，并仔细保护好胃右及胃网膜右血管，尽可能清除1、2、3、5、7、8、9组淋巴结。继以胸腔镜进胸，常规于右侧腋中线第7或8肋间交汇点处作为观察孔置入胸腔镜，再于右侧锁骨中线第4或5肋间和腋后线第8肋间再置操作孔，以电钩和或超声刀分离、夹闭、切断奇静脉弓，同时清除奇静脉组淋巴结、继进一步游离食管上或至胸顶，下至食管裂孔并扩大以方便胃通过扩大后的食管裂孔入胸。其后专门清扫食管旁、隆凸下、下肺静脉组、右支气管旁、肺门淋巴结、右或左侧喉返神经旁淋巴结。再行右胸前外侧切口约4～6 cm，经第5肋间进胸，距肿瘤5 cm上切开食管，放置吻合器抵钉座，荷包结扎线下0.3 cm电刀切断食管。将胃通过扩大后的食管裂孔沿食管床上提至右胸，用切割闭合器切除贲门及部分胃底、小弯侧组织，使胃呈4～5 cm宽的管状（防止胃扭转）。从管胃端口置入吻合器，在胸顶于胃大弯侧壁（相当于胃的最高点处）行收紧吻合器、夹闭15 s后激发吻合，可吸收线4.0全层加强食管-胃吻合处，置入胃管及十二指肠营养管，闭合并可吸收线4.0全层加强胃残端。将食管床旁纵隔胸膜与胃浆肌层缝合3～4针固定，吻合口后旁放置28号胸腔引流管，防止吻合口瘘，再放置1根32号胸腔引流管从观察孔引出胸壁，最后逐层关胸。术后第2天起，视肠功能恢复及胸腔引流量的多少行肠内营养治疗，若引流多于600mL/24h则暂缓存营养。

2 结果

手术时间3.5～6.5 h，术中出血量80～400mL。出现吻合口瘘2例（经保守治疗痊愈），肺部感染10例，术后房颤1例，食管反流22例，胃排空障碍8例，声音嘶哑1例，包裹性脓胸1例，再次行胸腔镜下脓胸引流术，术后恢复好无残端阳性。共检出淋巴结304枚，淋巴结阳性118枚，占38.8%。

3 讨论

食管癌是一种较为常见的恶性肿瘤，且纵隔、腹腔及颈部淋巴结转移频度高，胸中下段食管癌颈部淋巴结转移的发生率高达27%[2]。另报道约有42%的患者发现有淋巴结微转移存在，肿瘤可沿食管壁内淋巴管上、下方长距离转移[1]。因此，如果切除长度不足，最终可导致保留的食管（或吻合口）肿瘤的复发或保留的食管仍有二次原发癌发生的危险[1]。因此，从肿瘤治疗的角度出发，食管癌患者行食管大部切除加胸、腹、颈淋巴结清扫是对肿瘤实现有效控制的较为理想的手术方式。我们尝试应用腔镜辅助治疗40例胸段食管癌，体会到有以下优点1）术野暴露良好，基本上能达到三野淋巴结清扫的目的，游离食管更方便、更微创，出血少。2）避免了人工直视下手术操作如主动脉弓后区域和隆突下、右支气管旁、肺门淋巴结、右或左侧喉返神经旁淋巴结清扫的盲区，术中操作相对安全。3）腔镜辅助下经腹游离胃，熟练的操作配合更加有利于胃血管暴露、游离和淋巴结清扫，实现了腹部的微创化，术后腹部基本无痛。4）腔镜辅助小切口，可以更加方便进行胸内操作如用电钩、超声刀对奇静脉弓的解剖、食管的游离、食管裂孔的扩大、腹膜反折的切开、贲门的游离，亦避免了吻合口吻合、包埋的困难，术后恢复更好。5）腔镜辅助小切口，可暴露观察到整个胸段食管，向上游离可达接近颈根部，实现胸部全食管或全食管次全切除，减少了癌残留的发生。6）术后疼痛轻，并发症少，改善患者的生活质量，提高患者的远期生存。7）Ivor-Lewis术式的血流动力学更稳定，术后心肺并发症更少[3]。

并发症的原因主要为开始经验不足，操作时间长，吻合口的血供及固定不良等因素的影响，导致吻合瘘的发生可能；超声刀对胃周切割时迷走神经的残枝热损伤，游离两侧膈肌脚未做彻底切断，造成膈肌裂孔过于狭窄，导致胃动力不良的可能；喉返神经旁淋巴结清扫时电刀灼伤或牵拉喉返神经，致术后声音嘶哑；胸腔积液感染者是术后未能进行有效咳嗽，形成包裹致引流不畅所致。我们体会到腔镜下改良的Ivor-Lewis食管癌根治术后的生活质量较传统而经典的Ivor-Lewis术式明显提高[4]。因此我们认为改良的腔镜辅助下Ivor-Lewis，更容易清扫纵隔淋巴结和腹腔淋巴结，有较大的优越性，有利于提高患者术后生存期和生活质量，值得进一步推广。

[1]王洲，刘相燕，刘凡英，等.食管癌Ivor-Lewis手术及预后的Cox回归分析[J].肿瘤，2004，24(3)：286-289.

[2]Udagawa H，Akiyama H.Surgical treatment of esophageal cancer：Tokyo experience of the three-field technique[J].Dis Esophagus，2001，14(2)：110-114.

[3]周钢，田宝文，朱晓锋，等.vor lewis与Sweet手术治疗食管癌的临床评价[J].黑龙江医药科学，2010，33（6）：17-18.

[4]Zeng J，Liu JS.Quality of life after three kinds of esophagectomy forcancer[J].World Journal of Gastroenterology，2012，18（36）：5106-5113.

For the Treatment of Cavity M irror under Im p rovement Ivor-Lew is M idd le Segment Esophageal Squam ous Ca rcinom a

YangW engang,Zhang Peiw en,Chen Lei,Li Yena (Sheyang County People'sHospital,Sheyang 224300,Jiangsu)

ObjectiveTo explore the bestmethods and results of middle and lower chest esophageal carcinoma.MethodsRetrospective analysisof ourhospital clinicaldata 40 casemodified by Ivor-Lew is routine surgical chest radi⁃cal resection for esophageal squamous cell carcinoma.Operationmethods firstly into the abdomen w ith laparoscopic to free stomach big and little bending,keep right stomach retinal blood vessels and right stomach blood vessels,lateral inci⁃sion into the chestby VATS,cutoff the arch of Azygosvein,free esophageal in chest,regular ligation of thoracic ducton the diaphragm,complete cleaning ofmediastinal lymph nodes,secandly into rightanterolateral thoracotomy about 4～6 cm incision between the fifth rib,make tube stomach,completewith esophageal chestmath.ResultsFull group withoutop⁃erative death,operation time from 3.5h to 6.5h,intraoperative blood loss is 80～400m l.Anastomotic fistula in 1 cases,pul⁃monary infection in 10 cases,postoperative atrial fibrillation in 1 cases,esophageal reflux in 22 cases,8 cases of gastric emptying dysfunction,1 casesof hoarseness,chylothorax in 0 cases,no stump positive.Thisgroup of 40 cases,with no re⁃sidual positive.Lymph nodes were detected 304,the positive lymph node w ere 118,lym ph node metastasis rate w as 38.8%.ConclusionIvor-Lew isesophageal chestsurgery isagoodway of surgical treatment formostpatients in esopha⁃geal carcinomaand can achieve cure combinedw ith laparoscopic surgery and obviously relieve the pain.

Chest;Tumour;EsophagusCancer;Endoscope;Improved Ivor-Lew is/surgery

R735.1

A

1008-4118（2015）01-0016-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.01.008

2014-11-23