促排卵后持续性异位妊娠2例的护理体会

2015-03-18马春梅

护理与康复 2015年2期

章昉，马春梅

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）是指输卵管妊娠术后HCG 水平下降缓慢或每72h 下降＜20%（＞3 周血HCG 仍未转阴）或降后又升或不降反升，伴或不伴附件包块和腹腔内出血者，少数患者有下腹隐痛或少许阴道流血。随着异位妊娠发生率逐年上升且渐趋向年轻化，行腹腔镜下输卵管保守手术患者增多，其最主要并发症PEP，发生率为5%～10%［1］，是异位妊娠治疗后出现的一种较严重并发症。在以往的文献资料中多见于输卵管妊娠行保守治疗后发生，而行患侧输卵管切除的根治手术后发生的则很少有报道。2011年3月至2012年8月，本院生殖内分泌科收治2例促排卵后腹腔镜下患侧输卵管切除后发生PEP患者，经过精心治疗、护理后康复出院，现报告如下。

1 病例简介

病例1：患者25岁，2011年3月30日因“停经40d，阴道流血8d，下腹痛1d”拟右侧异位妊娠急诊入院。患者末次月经2月18日，月经规律，因“继发不孕，多囊卵巢综合征”用尿促性素（HMG）行促排卵，3月6、7日予指导同房，3月30日出现下腹隐痛，无恶心、无便意感，B超检查显示右卵巢旁见2.1cm×1.8cm×1.7cm 不均质包块而入院。入院当天在腹腔镜下行右输卵管切除＋左输卵管系膜囊肿剔除术，手术经过顺利，安返病房予术后常规护理。3月31日查血HCG 377.8IU／L，4月3日查血HCG 277.4IU／L，4月5日医嘱予出院，同时做好出院健康教育。4月11日门诊复查血HCG 降至219.38IU／L，4月16日血HCG 664.8IU／L，B 超检查显示子宫内膜0.3cm（单层），宫壁回声均匀，双卵巢正常大，回声正常。4月18日血HCG 879.12IU／L，因“右输卵管切除术后20d，血HCG 升高1 周”拟PEP 再次入院。4月19日查血HCG 843.5IU／L；B 超检查显示：子宫内膜0.28cm，宫壁回声均匀，双卵巢正常，左卵巢旁见2.2cm×1.4cm×1.6cm 不均质包块，可见血流信号，直肠窝液体不明显，考虑左侧异位妊娠。同日予肌内注射甲氨蝶呤（MTX）75 mg治疗，并且告知相关注意事项。4月21日血HCG 1 049IU／L，4月24日下午开始下腹痛，伴有便意感，查血红蛋白113g／L，B 超检查显示左卵巢前方不均质低回声包块3.3cm×2.1cm×3.8cm，盆腔积液深度为2.7cm，即急诊行剖腹探查术加左输卵管切除＋肠黏连分解术，术中出血500ml，术后予抗感染、补液治疗。5月1日血HCG 1.82IU／L，同日出院。

病例2：患者27岁，2012年8月19日因“停经40d，阴道流血10d，下腹痛3d”拟左侧异位妊娠入院。患者2012年5月因“继发不孕，双输卵管炎”在本院行腹腔镜检查＋美兰通液术，术中见双输卵管通畅，术后建议行促排卵治疗。2012年7月予HMG 促排卵，7月22日至24日予指导同房。8月10日血HCG 201.5IU／L，8月13日血HCG 263.5IU／L，8月19日阴道流血增多似月经量，血HCG 1 776IU／L，B超检查显示左卵巢旁有3.4cm×3.1cm×1.7cm 不均质包块，遂收治入院。8月20日在腹腔镜下行左输卵管切除术＋右卵巢囊肿剔除术＋盆腔黏连分离术，术中见盆腔有约50ml血性液体，手术经过顺利，安返病房后予术后常规护理。8月21日血HCG 961IU／L，8月24日血HCG 1 069IU／L，8月27日血HCG 2 039IU／L，B 超检查显示无异常，因血HCG 不降反升，考虑是否伴宫内妊娠，经家属同意后行刮宫术，未见绒毛。8月28日予MTX 75mg肌内注射加中药杀胚胎治疗，9月3日血HCG 3 018IU／L，再次行MTX 75mg肌内注射，血HCG 逐渐下降，9月17日血HCG 600IU／L，9月18日患者感下腹痛，极少量阴道流血，查血红蛋白100g／L，B 超检查显示右卵巢前方不均质低回声包块3.3cm×2.1cm×3.8cm，盆腔积液深度3.1cm，立即急诊腹腔镜行右输卵管切除＋肠黏连分解术，术中出血600ml，术后予补液抗感染治疗，9月22日血HCG 27.65IU／L，当日出院。

2 护理

2.1 心理护理不孕和长期治疗的昂贵费用，已使患者焦虑不安，突然出现异位妊娠，更使患者恐惧和紧张［2］。2例患者均为继发不孕行促排卵治疗后妊娠，从妊娠的喜悦中马上转变成接受异位妊娠的事实，并且均进行过一次异位妊娠的腹腔镜下输卵管切除手术，其心身尚未恢复，当确诊为PEP时，表现为沉默、恐惧、绝望，怀疑治疗过程，担心治疗效果，害怕再次手术，还担心丧失生育能力。因此，护士耐心详细地向患者和家属解释，以缩短与患者之间的心理距离，特别对于患者害怕丧失生育能力这一点，告知有子宫就有生育机会，帮助患者从忧虑、恐惧的心态中解脱出来，保持情绪稳定。经心理疏导，本组2例患者均能正确认识疾病，缓解自身情绪，以积极的心态配合治疗与护理。

2.2 健康教育研究表明［3］有计划、有针对性的健康教育有利于减少患者的负面情绪。告知患者及家属异位妊娠手术治疗后是否会发生PEP，与手术类型、初次血HCG 水平、停经时间以及异位妊娠包块大小有关［4］。同时告知患者及家属治疗方法要根据症状、体征、血HCG 的变化而定，对无症状或症状不明显、血HCG 较低、血HCG 下降缓慢但能持续下降者，可以期待治疗；如血HCG 下降停滞或上升，可以予小剂量MTX 肌内注射，用药后仍出现腹腔内出血，症状加重者需再次手术。告知患者PEP是异位妊娠治疗后出现的一种较严重并发症，随时有破裂的危险，故应多卧床休息，不得随意离院外出；避免突然改变体位，避免按压腹部和使用腹压，避免感冒咳嗽，以防腹部压力突然变大导致盆腔包块破裂；鼓励患者多饮水，多吃纤维素丰富的食物，保持大便通畅。

2.3 严密观察病情本文2例患者在第1次手术后，出现血HCG 不下降反而升高，病例1 有下腹痛，伴有便意感，病例2 有下腹痛，极少量阴道流血。因此，在促排卵后异位妊娠患者术后需密切观察血HCG、腹痛、阴道流血及生命体征的变化。测定血HCG 1次／3d，观察其下降情况，B超监测盆腔包块是否增大。同时重视患者主诉，如患者出现恶心、呕吐、肛门坠胀感，面色苍白、脉搏加快、血压下降或脉压差缩小，提示已发生腹腔内出血，需做好再次手术的准备。

2.4 特殊用药护理告知患者MTX 是细胞毒类药物，可引起骨髓抑制、口腔溃疡、胃肠道反应及肝功能损害的副作用，但用于PEP 剂量少、时间短、毒性反应小、临床应用安全［5］。护士掌握操作技能，肌内注射时分双侧臀部、深部肌内注射。为防止口腔溃疡及口腔黏膜破损，嘱患者保持口腔清洁，用软毛刷刷牙等。注意患者是否有胃肠道不适等主诉，嘱清淡饮食。关注患者血肝功能。2例患者只有轻微食欲变差，均未发生其他药物不良反应。

2.5 出院指导告知患者术后1周复查血HCG直至正常，如有腹痛等不适症状随时就诊，术后1个月内禁止性生活。病例1为出院后再次入院，因出院健康教育中告知检验血HCG 的重要性及血HCG 随访直至正常的必要性，及时发现了PEP，为治疗争取了有利的时间。病例2行双输卵管切除术，可采取体外受精—胚胎移植助孕，告知其诊疗流程、就诊时间、成功率、大致费用等。