严重脊柱畸形经后路椎弓根截骨术后并发症的观察与护理

2015-03-18夏一兰汪四花盛少英

护理与康复 2015年2期

夏一兰，汪四花，盛少英

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

严重脊柱畸形是指冠状面上Cobb角≥90°的脊柱侧凸，通常合并严重的后凸畸形、胸廓畸形及明显的脊柱旋转等。经后路椎弓根截骨是目前有效治疗严重脊柱畸形的方法，但由于该手术难度高、风险大，易产生一系列并发症，部分并发症对患者的预后产生严重的影响，做好术后并发症的观察与护理，对提高手术效果有重要意义。2010年1月至2013年11月，在本院接受后路椎弓根截骨手术治疗的严重脊柱畸形患者53例，发生并发症21例，现将并发症的观察与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组21 例患者中男6 例，女15例；年龄11～59 岁，平均年龄39.5岁；特发性脊柱侧弯10例，先天性脊柱侧凸5例，神经纤维瘤病1例，肌营养不良1例，单纯后凸患者1例，强直性脊柱炎2例，陈旧性骨折1例。均在全身麻醉下行后路椎弓根截骨术，术后出现一过性神经功能障碍9 例、严重神经功能损伤2 例、失血性休克1例、切口血肿1 例、脑脊液漏3 例、切口感染3例、术后胸腔积液2例。

1.2 结果通过对症治疗及护理，1例术后失血性休克患者死于多器官功能衰竭，20例患者康复出院。

2 并发症的观察与护理

2.1 神经功能障碍神经损伤是经椎弓根截骨术后最主要的并发症之一。轻者表现为一过性的神经功能障碍，包括下肢感觉减退、肌力下降，神经根刺激症状等［1］，严重者造成瘫痪。神经损伤治疗预后与及早发现、及时处理有密切的关系。护理过程中每小时观察肢体的感觉、活动，并与术前相比较，如发现活动障碍、下肢麻木或感觉减弱甚至消失，立即报告医生，协助医生分析原因，如为脊髓压迫引起，立即完善术前准备行急诊减压术，如为脊髓缺血再灌注性损伤，予大剂量甲基强的松龙冲击治疗，同时予甘露醇脱水，神经节苷脂营养神经，高压氧等治疗；重视患者主诉，如患者感觉肢体抬举无力，肢端剧烈疼痛、麻木或肢端无法移动等，立即报告医生，以预防不可逆的神经损伤［2］。早期行大剂量甲基强的松龙治疗有利于脊髓冲动的发生，增加脊髓血流，从而减轻脊髓神经组织的损伤，对脊髓损伤起保护作用。但大剂量冲击治疗可引起心律失常，甚至心脏停搏、高血压、血糖升高、眼压升高等不良反应。因此使用前要了解有无消化道出血、高血压、糖尿病等病史［3］。本组9例发生一过性神经功能障碍，其中1例肌张力增高，腱反射亢进，下肢病理反射阳性，大小便困难，8例在术后有短暂的肢体感觉麻木、疼痛，予甲基强的松龙及弥可保营养药物治疗后症状好转；2例出现严重神经功能障碍，包括双下肢感觉、运动功能均丧失，其中1例在复苏后即刻发现，急诊CT 提示后凸矫正后部分椎板向前压迫脊髓，予急诊减压手术，术后神经功能部分恢复，另1例术后第3天发生，MRI检查提示手术区域血肿，脊髓明显受压，予清创手术后神经功能恢复。11例患者术后3个月随访时均获得康复。

2.2 失血性休克后路椎弓根截骨手术创伤大，手术时间长，手术部位血管丛丰富，较易发生低血容量性休克［4］。术后予心电监护仪监测生命体征及脉搏氧饱和度，认真倾听患者不适主诉，观察颜面部浮肿及球结膜水肿情况；术后第2天常规监测血常规和肝功能，如血红蛋白低至70g／L 应及时输血，同时根据患者实际情况输入血浆、白蛋白等胶体液及乳酸钠平衡液、林格氏液等晶体溶液以维持血容量，预防或延迟低血容量性休克的发生，如血红蛋白低于60g／L，在大量补液及输血的同时注意补液的速度及量，注意胶体和晶体输注的比例，保持水电解质平衡［1］。一般输入估计失血量的2.5～3倍液体，晶体∶胶体液为2.5∶1。休克早期或中、轻型休克，收缩压在60mmHg以上，失血量为血容量20%以下时，一般情况良好，可不输血，而是快速足量地输入乳酸钠林格液，两路静脉同时开放扩容。成人争取在1h内输入2 000 ml左右液体，以改善循环功能，有效控制休克。如出现失血占血容量50%以上，则需要一路静脉快速输入平衡盐液，另一路静脉以100gtt／min的速度输血，以补充循环血量中的有效成分，提高机体对氧的运输能力。本组1例患者因术后切口出血发生失血性休克，因术后出血多，术后血常规提示血红蛋白70g／L，术后3d患者血红蛋白最低55g／L，伴血压下降，意识丧失，予以输血浆、白蛋白及乳酸钠林格液、万汶等扩容抗休克治疗，最终因多器官功能衰竭死亡。

2.3 切口血肿患者术后均有1～2根切口引流管，密切观察患者面色、切口引流量及敷料情况，保持引流通畅，防止活动性出血。本组1例术后第3天引流管拔除后发生进行性神经功能障碍，MRI检查提示手术切口内血肿，予手术清除血肿。

2.4 切口感染切口感染的预防不可忽视。更换引流管及换药时严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素，同时监测血常规，每日监测体温［5］，术后1～3d每天测体温4次。一般术后72h体温略高，界定为吸收热，若体温超过38.5℃，且切口有红肿、疼痛，提示有感染的可能［6］。本组1例患者发生深部感染，细菌培养为表面葡萄球菌阳性，用等渗盐水（3 000ml／d）持续创面灌洗，注意观察切口及引流液的情况，评估引流液的颜色、性状，倾听患者主诉，当引流液清晰，血红蛋白、血沉、体温正常，并连续3 次细菌学检查均为阴性时考虑拔管［7］；2例患者浅表感染，予行VSD 负压吸引术，并抗生素治疗。3例患者感染均得到控制。

2.5 脑脊液漏术中分离硬膜与周围组织时容易发生硬膜缺损或撕裂而发生脑脊液漏，术后1～2d发现引流液颜色变清，引流液呈洗肉水样，引流液量无明显减少，患者出现头晕、头痛等低颅压症状应考虑脑脊液漏。指导患者去枕平卧或头低脚高位，负压引流改为普通引流，将引流袋放置床上，降低虹吸作用，防止颅内压进一步降低；定时观察切口敷料渗出情况，并及时更换做到无菌操作，必要时给予缝合，加压包扎；当引流量明显减少至每天100 ml，拔除引流管。本组3 例患者术后发生脑脊液漏，其中2例手术过程中导致硬膜撕裂，在术中进行硬膜修补，术后加强观察引流液；1例患者在术中无明显硬膜损伤，术后发生脑脊液漏，在术后第3天引流量仍较多，予以拔除引流管，并对创口进行缝合。

2.6 胸腔积液由于在手术时会发生壁层胸膜的损伤，因此术后可能会引起胸腔积液。术后给予抬高床头25～30°，以便引流并利于呼吸；观察呼吸和脉搏氧饱和度，重视患者的主诉，如胸闷、气促等情况，必要时可行B超或CT 检查。留置胸腔闭式引流管时保持管道的密闭及无菌，妥善固定，定时挤压引流管，观察有无水柱波动，防止血块或纤维素凝块堵塞管腔，维持引流通畅；翻身活动时，防止引流管受压、打折、扭曲或脱落，密切观察管内液面波动情况，记录引流液颜色、性状和量；当引流量少于50ml／d时考虑夹闭胸腔闭式引流管，夹管24h后观察无胸闷、呼吸困难、渗血及皮下气肿时可拔管。指导患者吹气球以训练肺功能。本组2 例患者在术后出现胸闷、气急，胸部B超和CT 证实胸腔积液，部分肺部不张，其中1例因积液量较大行胸腔置管闭式引流，1例予支持治疗后症状在1周内缓解。