心脏介入诊疗术并发迟发心脏压塞的早期识别与抢救护理进展

郭蕾 沈莹 王琳

(江苏省徐州市中心医院心内一科，江苏 徐州 221009)



心脏介入诊疗术并发迟发心脏压塞的早期识别与抢救护理进展

郭蕾 沈莹 王琳

(江苏省徐州市中心医院心内一科，江苏 徐州 221009)

心脏介入诊疗术； 迟发心脏压塞； 早期识别； 护理

Cardiac interventional surgery； Delayed cardiac tamponade； Early identification； Nursing

心脏压塞是心脏病介入性诊断和治疗中最严重的并发症之一，发生突然，进展迅速，若不能及时识别和有效抢救将危及患者生命。随着心脏介入诊疗术的广泛开展，心脏压塞的发生有逐渐增加的趋势，主要分为在导管室术中发生(早发心脏压塞)和返回病房后发生(迟发心脏压塞)两种[1]，后者初期症状不明显，病情隐匿，临床中容易被忽略，延误了治疗最佳时机，因此，提高心内科医护人员对迟发性心脏压塞的认知及早期识别，并迅速、正确配合医生处理是成功救治的关键。现将引起迟发心脏压塞的多种原因、鉴别要点、高发时间、重点监测对象等进行综述，以期为临床护理提供借鉴和参考。

1 心脏介入诊疗术并发心脏压塞的多种原因

心脏介入诊疗术并发心脏压塞的原因有多种，其中以经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和射频消融术引起的心脏压塞最为多见，宁尚秋等[2]报道了经皮冠状动脉介入术引起心脏压塞的发生率为0.14%(19/13 116)。2007年中国经导管消融治疗心房颤动注册研究表明，2007年总的并发症发生率为1.7%，主要是心脏压塞，占1.1%[3]，欧洲多中心研究，对218例室性心动过速患者进行心外膜消融术，结果有8例(3.7%)发生了心脏压塞[4]。

1.1 PCI术并发心脏压塞的原因 经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)中指出慢性完全闭塞性病变PCI时，使用中度、硬度导引钢丝或亲水涂层导引钢丝，钙化病变支架术时高压扩张，球囊(支架)直径与血管大小不匹配，可能增加冠状动脉穿孔、破裂的危险性，严重时产生心脏压塞[5]。小血管病变、扭曲及成角病变、偏心钙化病变及慢性完全闭塞病变是发生冠状动脉破裂的常见部位[6]。

1.2 射频导管消融术并发心脏压塞的原因 心房颤动射频导管消融术并发心脏穿孔/压塞的常见原因为：(1)房间隔穿刺：有导致右心房、冠状静脉窦、主动脉根部和左心房等部位穿孔的可能；(2)左心房内操作导管致左心耳穿孔；(3)放电过程中发生爆裂伤导致心脏穿孔[7]。射频导管消融快速心律失常致心脏压塞的原因多为导管机械性损伤导致心脏穿孔，少数为射频消融电学损伤导致心脏穿孔[8]。

1.3 起搏器植入术并发心脏压塞的原因 永久起搏器植入时，由于起搏电极导线引起冠状静脉窦破裂，放置临时起搏导管致右心室壁损伤[9]；急性右室、下壁心肌梗死伴缓慢性心律失常者会导致局部心肌损伤、水肿，临时起搏器安置时，电极可能对局部造成进一步损伤，而抗凝和抗血小板药物的使用加重了损伤性出血，电极与局部心肌发生炎症粘连，在拔除电极时心脏穿孔导致心脏压塞[10]。

1.4 其它介入诊疗术并发心脏压塞的原因 何益平等[11]报道经皮主动脉瓣膜置换术后出现心脏压塞，考虑与导丝或支架操作损伤主动脉引起主动脉夹层伴小穿孔有关；先天性心脏病介入封堵术引起心脏压塞的原因多为输送鞘管导致左心房耳部或心室穿孔[12]。

2 迟发心脏压塞的早期识别及监护

2.1 血压下降、心率改变与高迷走反射相鉴别 临床中，大多数年轻医生、护士认为突然明显心动过速、血压下降是迟发心脏压塞的主要症状，而突然明显心动过缓、血压下降是高迷走反射的症状，但实际临床出现迟发心脏压塞时，有时首发表现往往是突然明显心动过缓、血压下降，也可能先无任何自主症状而以血压突然下降、伴或不伴心率改变为首发表现。宁尚秋等[2]回顾性分析28例心脏介入治疗并发心脏压塞的患者中，有8例患者心率减慢，20例心率增快。马长生等[13]也指出心脏压塞发生初期常见心率减慢，但随后可出现心率增快，半数以上的患者虽然心率减慢，但仍在60次/min以上，容易被忽视。潘宜智等[9]观察5例迟发心脏压塞患者发现，早期均表现为心率突然降低而不是加快，其中3例患者恰好在拔除动脉套鞘时出现症状，推测早期的心率和血压突然降低，可能与心脏压塞刺激心包分布的迷走神经反射有关，而后的窦性心动过速和血压进行性下降则与反射性交感神经兴奋及心脏压塞导致的心排量降低有关，与国外研究结果一致[14]。陈宏等[15]分析18例心脏介入治疗患者并发心脏压塞时，血压均突然明显下降，收缩压下降达2.67～11.2 kPa(20～84 mmHg)，说明血压下降是心脏压塞的突出特征性表现。谷岩梅等[16]指出，血压的动态观察并与术前、术中血压变化的比较非常重要；心率的变化也是动态的，要和血压的变化相结合。因此，术后出现血压突然下降、心率改变时，应多一些评判性思维，与手术医生积极沟通，并观察患者有无其他症状和体征，特别是有的心脏压塞首发症状出现在拔除股动脉鞘管时，与高迷走反射相鉴别，高迷走反射给予扩容、升压治疗后，血压、心率可迅速回升，如使用扩容、升压药后血压上升不明显或一过性上升后又进行性下降，应高度怀疑心脏压塞的可能性。

2.2 其它临床表现的及早识别及监护 术后迟发心脏压塞除了血压下降、心率改变外，还表现为体循环静脉瘀血、颈静脉怒张、静脉压升高、脉压变小、奇脉等[17]。心脏压塞时心包内压力急骤上升，妨碍了心室的舒张和充盈，使心搏量降低，动脉收缩压下降，故脉压减小[18]；由于心室舒张期充盈受阻，使静脉血回流障碍，出现颈静脉怒张、静脉压升高等类似右心衰竭的主要体征，因此，如患者术前没有右心衰竭或缩窄性心包炎的诊断，但术后出现颈静脉怒张的体征，结合脉压变小(即使血压未降至正常以下)、心率的改变，应高度怀疑心脏压塞的发生；奇脉是指心包大量积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时复原的现象；也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降1.33 kPa (10 mmHg)或更多[17]。迟发心脏压塞时，患者大多会表现为不同程度的意识改变，如精神兴奋、烦躁不安或表情淡漠，面色苍白伴冷汗等。迟发心脏压塞时，还常见其它一些临床表现，应及时与原发疾病相鉴别，如心前区不适、胸痛或胸闷气促(有时右侧半卧或前倾位症状减轻)、呼吸困难、恶心、呕吐等，极少数表现为频繁哈欠。谷岩梅等[16]指出临床护士应加强传统的心脏视、触、叩、听等观察病情的手段，详尽记录，以利于术后患者的连续观察与监护。如心电监护出现除aVR导联以外的所有常规导联ST段均呈弓背向上抬高，应考虑心脏压塞的可能性；另外，心电图出现电交替现象也是心脏压塞的突出表现，表示心脏在心包腔内摆动。因此，临床护士应熟悉心脏压塞时的心电图表现，术后密切心电监护、血氧饱和度监测。

2.3 迟发心脏压塞的易发时间 国内多篇文献[2，9-10，19-20]报道，术后迟发心脏压塞比术中早发心脏压塞发生率高，发病时间长短不一，常发生在心脏介入术后8 h内[9，16，20-21],而宁尚秋等[2]调查分析了20例房颤射频导管消融术和冠心病PCI术后并发迟发心脏压塞的时间为术后(20.4±12.7)h，说明射频导管消融术和PCI术后2日内都不能放松警惕，尤其是术后8 h内应严密监测血压、心率情况。但杨芳[11]报道，因急性下壁心肌梗死伴缓慢性心律失常行临时起搏治疗而发生心脏压塞的患者中，7例有5例发生在临时起搏器拔出后30 min内，故建议此类患者，术后1 h内设置自动测血压10 min一次，并加强巡视，重视主诉。

2.4 迟发心脏压塞的重点监测对象 潘宜智等[9]分析8例心脏压塞患者的手术记录，均有介入操作不顺利或操作不当的过程，史冬梅等[20]报道12例心包填塞患者有3例患者在支架释放时，出现胸部不适症状；9例患者使用高压球囊扩张后，出现剧烈的胸痛或者严重胸闷不适症状，且持续时间较长，不能缓解，但12例患者术中造影均未发现对比剂外渗现象，均于术后6～8 h出现迟发心脏压塞。国外研究[22]发现，在行房间隔穿刺的心脏介入性操作中更易发生心脏压塞。与先心病介入治疗相关的心脏压塞，最常见于ASD(房间隔缺损)封堵术[12]。因此，心脏介入术后应与导管室护士严格交班，并询问术中操作顺利与否、术中用药情况、有无行房间隔穿刺，对复杂病变、手术时间较长、PCI术中或术后反复、持续胸闷痛者应高度重视。近年来，新开展的经皮冠状动脉旋磨成形术(PTCRA)后也需高度警惕；急性下壁心梗因伴发缓慢性心律失常应用临时起搏器者，在拔除临时起搏器后均应该重点监测，重视患者的主诉。

3 迟发心脏压塞的抢救护理

3.1 紧急抢救配合 一旦怀疑迟发心脏压塞，立刻行X线透视，可见心影搏动消失、心影内侧有一透亮环[11]。急诊床旁超声心动图检查对心脏压塞的诊断最具价值，不但能明确诊断，还能测量积液量及指导心包穿刺引流术[1]。确诊心脏压塞后，应立即准备好心包穿刺的器械、物品，及抢救药品和急救器材；同时配合医生抢救，迅速建立至少2条有效的静脉通路，最好采用中心静脉[19]，高流量面罩吸氧，遵医嘱停用抗凝药、补液扩容、强心、止血及使用血管活性药物升压，做好血型交叉配血、备血，抢救时应注意输液速度，维持正常血压的低水平，可避免血压过高而引起心腔内压增高及已凝血的心脏破口再次出血[21]。患者常有濒死恐惧感，应加强心理支持，必要时使用镇静剂。

3.2 心包穿刺引流术中护理 抢救心脏压塞的关键在于快速心包穿刺并置管引流[8，22-24],配合医生在超声心动图引导下或在导管室X线与造影剂指示下行心包穿刺引流术，能迅速降低心包腔内压力，缓解心脏压塞的症状和体征。如果患者血流动力学监测怀疑有心脏压塞，而超声心动图还不能马上获得，应由有经验的医师立即行盲穿[23]，最常见穿刺部位有两处：(1)胸骨剑突与左肋弓缘相交的夹角处；(2)左侧第5肋间心浊音界内侧1～2 cm处。穿刺引流导管可选6F猪尾导管或双腔中心静脉导管，(6F猪尾导管相对较硬，导管随呼吸、心跳与心包膜发生摩擦，部分患者主诉呼吸时胸部疼痛)。护士应熟悉心包穿刺的主要过程和配合方法，穿刺过程中，嘱患者勿深呼吸及咳嗽，并密切观察患者神志、面色、心率、心律、血压及血氧饱和度的变化；穿刺过程中，如心电监护出现期前收缩，提示可能碰到了心肌，应立即提醒医生及时外撤穿刺针；穿刺成功后，根据引流量、出血颜色及当时血压情况，确定抽液后是否保留心包腔引流管。密切观察引流液的性质、颜色和量，并准确记录。

3.3 自体血液回输 患者心包引流出血量大时，可进行自体血回输，这是处理心包积血的一种相对安全而经济的方法，可减少异体输血并发症，降低医疗成本，但血液自体回输面临血栓栓塞的风险，李咏梅[25]报道，使用输血器进行血液过滤回输，可最大限度地减少血栓栓塞的风险，应严格无菌操作，防止感染。马长生[13]指出回输心包内血液量过大(>800～1 000 mL)有导致弥漫性血管内凝血(DIC)等不良后果的可能；文献[26]报道，自体血液回输机处理心包积血是一种相对安全的自体血液回输方式，采用该方法无脑血管意外、无感染并发症、不增加溶血和脂肪栓塞的发生。目前，国内暂无自体血液回输所造成不良后果的报道，但多使用简易的回输方式，风险很大，建议临床中最好使用自体血液回输机，且回输的血液最大量有待于进一步研究。在自体血液回输时和回输后，应严密观察患者有无不良反应，如有异常，立即汇报医生进行处理。

4 小结

迟发心脏压塞为心脏介入诊疗术的危急并发症之一，由于临床上发生率较低，护士经历和见到的病例较少，加之缺乏信息来源，多数护士不了解相关知识，缺乏现场急救经验，故应采取多元化的培训方法加强临床护士学习(尤其是5年以内的年轻护士)，内容包括迟发心脏压塞的各种原因、发生机制、临床表现、高发时间及重点监测对象，并制订迟发心脏压塞的抢救流程，模拟现场急救训练，重点强化关键环节，培养护士的应变能力。临床中应对易发生迟发心脏压塞的高危患者，给予高度重视和警惕，严密心电监护，重视患者的主诉，采取预见性护理措施，第一时间识别和及早判断迟发心脏压塞，为进一步明确诊断及时治疗赢得宝贵的时间。另外，护理人员应熟悉心包穿刺的主要过程和配合方法，一旦确诊，立即协助医生行心包穿刺引流，尽快恢复血液动力学稳定，促进心脏压塞患者的良好转归。

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郭蕾(1977-)，女，江苏徐州，硕士在读，主管护师，研究方向：心血管专科护理

沈莹，E-mail:shenyingx@126.com

R473.5

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1002-6975(2015)01-0038-04

2014-07-22)