走与留的艰难抉择：村医流失问题的苏州模式研究

徐 琪，王习习，王俊华

（苏州大学政治与公共管理学院，江苏 苏州 215123）

· 卫生政策与改革 ·

走与留的艰难抉择：村医流失问题的苏州模式研究

徐 琪，王习习，王俊华

（苏州大学政治与公共管理学院，江苏 苏州 215123）

村医作为基层医疗卫生系统工作者，是维持农村基层医疗卫生服务体系的重要力量，承担着维护我国广大农村居民健康的重要职责。然而近几年村医现状令人堪忧，每年都有大量村医改行流失，这已成为当前制约农村卫生事业发展的主要瓶颈。苏州针对村医流失问题，采取了特色解决措施，已初见成效。本课题通过实地调查，着重对苏州市村医生存现状进行分析，了解村医工作满意度与职业发展需求，研究苏州举措经验与不足之处，对其他各城市破解村医流失问题具有较好的参考、借鉴以及启发意义，将有助于解决全国农村村医流失问题，稳定农村卫生事业发展。

村医；流失；基层卫生

村医和民办代课教师一样，是我国历史上特定时期不可或缺的产物，仅依靠简单的卫生防病知识，较好地解决农村“缺医少药”、“脏、乱、差”、“送温神”等重大基本公共卫生问题，有效地保证了人民群众基本医疗卫生服务需求。而如今村医队伍的素质备受质疑，一些人认为村医队伍已不适应现代需要[1]。然而，受过医学教育的人才不愿到农村基层工作，特别是愿意到村级社区卫生服务站的（村卫生室），更是寥寥无几。在全国实施“乡村一体化”管理和基本药物制度背景下，村医承担的工作不断增加，村医的地位及相应的福利待遇却在下降。不少村医迫于生计，已无奈改行，仍坚持的也有很多由在诊室坐堂变成“游医”。村医学历低职称低、收入少、保障低、队伍缺乏稳定性，每年都有大量的村医改行流失，这已成为当前制约农村卫生事业发展的主要瓶颈，解决村医流失问题已刻不容缓。

1 苏州市破解村医流失问题相关政策

随着经济社会加速发展、城乡一体化快速推进和群众对卫生服务要求日益增长的新形势，苏州市基层医疗卫生队伍面临新挑战，村医队伍数量不足、老龄化、学历水平低、业务水平不高，流失严重，已成为制约基层卫生服务能力和水平进一步发展和提升的重要因素。大力强化村医队伍建设已成为各级卫生行政部门的当务之急。为此，苏州市出台了一系列提高村医待遇、吸引人才的相应政策，有效缓解村医流失问题，培养和建设了与苏州市卫生事业发展相适应，下得去、用得上、留得住的实用型村医人才队伍，保障了农村卫生体系健康可持续发展。这在全国是一个率先创新之举，对其他地区破解村医流失问题具有重大借鉴意义。

1.1 率先探索

苏州市于1999年在全国率先正式探索村医的社会保障问题。早在1990年吴县等卫生局就成立了“村医退保会”，依靠村集体和业务收入中的“三费一差”资金建立了“吴县村医退保基金”，依托当时卫生局下属的医药公司，每年能提供14%的基金利息这一增长机制，使村医退休能享受到50～100元/月的待遇，来探索村医的养老保障问题，后因银行利息大幅下调，使基金无法保障运转，所有资金全部退还村医[2]。1999年太仓市卫生局与社保局口头商定在职村医可纳入城镇职工保障系统，交由各乡镇处理，这是苏州历史上最早参加社保的地区，2002年昆山市政府在全国率先下发相关文件，将在职村医全部纳入城镇职工社会保障范围，受到苏州市政府高度好评。2003年苏州市在修定《苏州市农村合作医疗保险管理办法》这一地方性规章时，将村医社会保障问题作为专门内容列入有关章节，以市政府2003年第34号令的形式颁发执行。妥善解决了农村基层卫技人员社会保障问题，加强了农村基层卫技人才队伍建设，做好城乡基层医疗卫生服务，加快实施城乡一体化建设，推进了农村卫生现代化。

1.2 待遇新颖

实施薪酬优惠政策，农村卫生人员参加学历教育或进修期间，享受在岗人员同等待遇。对取得相应学历的可报销一定比例学费；对通过全科医师规范化培训、到农村社区卫生机构工作满1年、3年和5年的优秀人才分别给予5000元、1万元和1.5万元的一次性奖励。对具有副高及以上职称的医学专家到农村社区卫生服务机构工作的，给予一定奖励。常熟市出台政策，规定在村级卫生站工作满5年、考核合格并取得执业助理医师资格的村医，通过由卫生及人事部门组织的考试，即可进入事业编制。对于年龄偏大、未能获得助理执业医师资格的村医，工资收入主要由常熟市财政拨付，每人每年3万元，还有诊疗费收入、公共卫生经费等。此外，市财政还给所有村医办理了5项社会保险。

1.3 培养创新

一是实行公开招聘。面向社会公开招聘医学院校大中专毕业生，择优录用，优化队伍结构，切实为基层医疗机构补充新鲜“血液”。积极引导卫生人才到基层服务，要求新进社区卫生服务机构人员原则上应具有大专以上学历，近三年来苏州市基层医疗卫生机构共招收硕士及以上学历毕业生125名、本科生1726名、大专生1861名、中专及以下629名，共计4341名，人才队伍在数量和业务水平上都有很大提高。

二是做好农村卫生人才定向免费培养。制订和完善医学院校毕业生到农村服务的优惠政策，吸引和鼓励卫生技术人员到农村服务。定向医学生免费培养工作，积极引进正规医学院校毕业生从事社区卫生服务。按照各市、区上报需求，全市计划招收定向医学生。2008年起，昆山市开始实施定向资助培养昆山籍全科医学生，至今已成功签约164名全科医学生。这些全科医学生经过五年学习毕业后，将到社区卫生服务机构从事至少10年以上的社区卫生服务工作。采用“定点招生、定向培养、协议就业”方式，签订定向培养医学生，毕业后按照协议，医学生每学年可获得市政府给予的1万元资助，毕业后将定向分配到社区卫生服务机构工作，为提升基层医疗卫生服务能力补充“新鲜血液”。

1.4 保障水平高

苏州市将符合条件的村卫生室纳入新农合定点，在综合考虑新农合筹资能力和不增加群众负担的前提下，合理制定村卫生室一般诊疗费标准，并确定新农合支付标准和办法，充分发挥新农合对村卫生室的补偿作用。村级卫生机构门诊报销比例提高到50%，把村卫生室纳入“新农合”门诊机构中，解决村医“老有所养”问题。

同时，苏州市注册村医全面纳入社会养老保险。苏州已于2007年就将辖区的所有注册村医全部纳入了基本养老保险。苏州因此成为全国第一个实现注册乡村医生基本养老保险全覆盖的城市。为进一步加强基层卫生网络建设，提高农村社区卫生服务整体质量和水平，经苏州市政府第22次常务会议研究，同意适度提高村医的社会养老保险、基本医疗保险和工资等待遇。首先，镇村两级要关心和重视村医的工资待遇，确保年基本工资不低于6000元，并根据农村社会经济发展情况逐步提高。其次，由市卫生局会同劳动和社会保障局统一办理村医有关养老保险和医疗保险的具体事宜。村医的参保费用由镇、村两级补贴50%。最后，各镇、两区及市各有关部门、单位要从为民办实事的高度，切实抓好村医工资待遇落实工作，确保村医队伍稳定，推进农村卫生事业不断发展。

2 苏州市破解村医流失问题政策实施成效

2.1 利保障政策“留住”老村医

随着苏州市村医保障水平的逐年提高，村医收入逐年上涨，总体趋势较好。调查统计，57.8%的村医对自身职业持乐观态度，希望继续在本岗位提高和发展；22.1%的村医对职业前景认为不好说；20.1%的村医认为自身职业前景很不乐观，打算转行或换岗。数据说明了多数村医希望坚守在农村，为广大居民提供医疗服务。可能是受到长期的角色定位与个人价值观所影响[3]。利好的苏州村医保障制度，提高了村医收入水平与养老保障，使村医摆脱了之前的生存困境。

2.2 优待遇政策“吸引”新村医

村医入编吸引了大批本科毕业生进入基层卫生机构工作。目前昆山市定向培养医学生188名，其中临床医学本科37名，中医学本科8名，临床医学大专140名，中医学大专3名。通过十年规划，将取代退休的179名村医。采取了与高等医学院校学生提前签约、提供学费；毕业安排工作、保证中等收入的措施，为基层卫生事业注入“新鲜血液”，有效解决了村医队伍青黄不接的问题[4]。

据调查，“新鲜血液”对基层卫生工作适应力比较强，当被问到是否满意工作环境时，9.7%的被调查者表示很满意，46.3%表示满意，35.6%表示一般，8.4%人表示不满意。绝大多数对工作环境较为满意，可见苏州市在村卫生室建设上也做出了努力，为村医打造了较好的工作环境。

2.3 高培训机制，提高村医素质

苏州市落实省厅城乡基层卫生人员培训要求，组织做好社区卫生服务机构人员转岗培训和乡镇卫生院人员务实进修工作。共组织69人参加“务实进修”，71人参加“转岗培训”。组织城乡基层卫生人员全科医学知识转岗培训工作，目前在培人员450名，其中：全科医师180名，社区护士240名，公卫医师30名。26名村医参加省理论补考，全部合格。做好全市1045名村医参加省中专学历补偿教育，参加省毕业统考工作，参考人员一次性全部合格。自2008年起，昆山市始终致力于对全科医师的培养，据初步统计，目前昆山市已经累计完成社区医生、护士、公卫医师和村医转岗培训965人；选送47名具有本科学历医务人员参加为期3年的全科医师规范化培训；累计招聘社区实用型人才和医学院校毕业生400多人；累计资助昆山籍全科医学生164人。

通过调查，笔者了解到，83.33%的村医参加过内部学习和外出培训，也愿意参加这些活动；11.11%的村医参加过内部学习和外出培训，并表示不愿意参加这些活动； 5.56%的村医没有参加过内部学习和外出培训活动，但内心愿意参加；0.93%的村医没有参加过内部学习和外出培训，且表示不愿意参加此类活动。体现了村医积极向上的学习姿态，愿意不断充实自我，完善自我，努力工作。利好的培训机制对稳定和发展全市农村卫生人才队伍、保障农村居民享受优质的基本医疗和公共卫生服务、进一步推动苏州卫生城乡一体化进程将起到积极的推动作用[5]。

3 破解村医流失问题的对策及建议

3.1 政策盲点忽略村医身份问题，需提高村医社会地位

对村医身份界定低，认为村医没学历、医疗技术水平低、收入低是一种见多不怪的“正常”现象。可想而知，要让处于这种困境中的村医为广大农村患者提供有保障的医疗服务不过是一种奢望。为何国内的村医会陷入这种不堪的困境呢？笔者以为，最主要的原因无非是有关部门在乡村医疗保障建设上存在着政策盲点。

本次调研人群中，绝大多数为卫生中专和大专文凭（占80.80%），本科占了13.20%，硕士及以上文凭仅占1.47%。总的来说，村医以中专和大专学历为主，高层次人才极少，村医总体受教育程度不高。凸显高学历农村卫生人力资源短缺、结构不合理以及分布不平衡问题。

要彻底解决村医的身份问题，第一，要“老退”。建立退休制度。老村医占着岗位不走，年轻人进不来，所以到年龄就要退休。设立人性化的政策，根据各地情况，可以实行老人老办法，新人新办法，对老人可以给退休金。对在岗的人员和今后新进的人员要参加社会养老保险，在建立制度的基础上，逐年慢慢往下退[6]。第二，“优晋”。让有一定文化基础或有一定学历的青壮年村医获得上升空间。建立激励机制，将能考上执业助理医师执照的村医纳入编制，提高补助。执业助理医师的考试内容应用全科医生考试。第三，“劣汰”。针对文化水平低又不好学，工作表现也不行的人，通过村医的考聘机制逐步淘汰，这种退出机制有利于反激励村医好学上进，努力工作。第四，“严进”。提高准入门槛，保证今后进入的人具有一定的专业学历，具备考执业助理医师的资格，经过一定时间的工作经历即可考取执业助理医师或执业医师。通过以上四步，最终让村医队伍实现两个转变：一是转身份，二是入编转公，彻底换血，实现更新换代。要彻底改变村医面临的这种困难处境，让广大村民享受到便利、优质的医疗服务，有关部门就必须将村医纳入到医疗保障体系，让经考核合格的村医获得财政支持，解决其收入和养老问题[7]。与此同时，还要对村医给予规范的监管，为其继续教育、培训创造条件，提供机会。这就要求政府在医疗资源配置上要向广大农村地区给予必要的政策倾斜。

3.2 卫生项目统计繁琐，需建立统一信息化平台

村卫生室日常工作中，包括12项公共卫生服务项目：城乡居民健康档案管理服务、健康教育服务、预防接种服务、孕产妇健康管理服务、老年人健康管理服务、高血压患者健康管理服务、Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务、重性精神疾病患者管理服务、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、中医药健康管理、卫生监督协管服务等。

在调查中发现，村医普遍反映日常工作量十分繁重，一方面要进行诊疗服务，另一方面要进行大量的电脑文字信息记录工作。两方面工作各占总工作量的一半，甚至有时文字建档工作要多于日常诊疗工作，出现本末倒置现象。工作量大，使得村医工作积极性降低。村医反映，由于年龄局限，使用电脑效率不高，希望有年轻人进入基层卫生机构分担繁重工作压力。而对于12项公共卫生服务项目开展的评价，预防接种、高血压患者健康管理、建立居民健康档案实施效果较好，而孕产妇健康管理、重性精神病患者管理、中医药健康管理效果略差。

应明确专业公共卫生机构和基层医疗卫生机构以及乡村两级的任务分工，完善项目协作和业务指导机制[8]。社区卫生服务站（村卫生室）与社区卫生服务中心建立以技术支撑为纽带的上下协作机制，提高社区卫生服务水平。在区域内逐步建立电子药房、双向转诊、移动终端等系统，强化社区卫生服务内涵，吸引更多的居民群众在社区首诊[9]。同时以高科技为手段，构建统一信息化平台，实现公共卫生项目科学化管理，简化人工记录操作，提高项目实施效率。便于村医减轻日常工作负担，提高工作积极性，促进基层卫生高效、健康发展[10]。3.3 补助不及时、不公开，需建立科学有效考核机制

国家实行基本药物制度等政策之后，村医一般诊疗服务项目收入降低，通过基本公共卫生服务补偿、药品零差率补偿等相关补助提高总收入[11]。调查发现较为突出的问题是基本公共卫生服务经费该如何发放。苏州市落实基本公共卫生服务经费，以常住人口为基数，全市人均基本公共卫生服务经费标准为44元/人。基本公共卫生服务让农民享受到了实实在在的好处，但村医的感受是基本公共卫生服务耗费的精力、时间巨大。但由于考核体系没能迅速建立，或者考核方式不够科学，使工作经费发放难以及时到位。据调查，非常了解补助政策的村医仅占8.3%，37.6%的村医对补助政策了解一般，54.1%的村医表示不了解相关补助政策。村医关于补助标准与补助形式都不太清楚，以至于怀疑国家的补助款被卫生院截留挪用，从而影响了基本公卫服务效果的实现。因此，深入落实基本公卫服务，需要及时建立科学有效的考核手段及更阳光的账务公开制度。

4 结语

推进医改势必会涉及各方利益分配格局的调整。在此过程中，如果医护人员感到不满意，医改就很难成功。当前基层医改的管理困局必须破解，其中一个基本的前提是通过细致的管理，给广大村医提供更好的执业和生活环境。让村医的收入结构向合理方向调整，从而调动他们的工作积极性，让村民享受到足额足量的基本公共卫生服务和医疗服务，从而促进基层卫生健康发展。

[1] 刘金川.村医面临“三难”[J].公民导刊,2014,(2):24-25.

[2] 苏州人民政府.苏州市农村合作医疗保险管理办法[S],2003.

[3] 王 玉.从村卫生室的运行机制谈农村卫生政策的断裂与弥合[J].卫生软科学,2014,(2):65-66.

[4] 汤少锋.村医现实问题不容忽视[J].中国农村卫生,2013,(9):32-33.

[5] 吴剑琴.村医队伍青黄不接现象不容忽视[J].政协天地,2013,(9):31-32.

[6] 徐毓才.村医,医改中一群处境尴尬的人[J].决策,2013,(7):87-88.

[7] 张贵民.村医长效发展机制待建立[J].中国医院院长,2013,(6):69-70.

[8] 于倩倩,尹文强,黄冬梅,等.新医改形势下乡村医生的收入补偿现状及对策研究[J].中国全科医学,2014,(1):3356-3357.

[9] 荆 媛,景 琳,潘宇佳,等.乡村医生签约服务实践研究[J].中国卫生事业管理,2014,(1):847-849.

[10] 毛 良.医学院校构建农村卫生人才培训体系的探索和实践[J].重庆医学,2013,(1):1913-1914.

[11] 张贵民.村医:被遗忘的守护神[J].中国医院院长,2011,(12):44-48.

[12] 郝 模.乡村卫生组织一体化管理政策研究和实践概述[J].中华医院管理杂志,2001,(3):133-134.

[13] 林 丽,杨树升.湘西自治州基层卫生人才现状分析及对策[J].中华全科医学,2011,(6):929-930.

[14] 郑思佳.四川省乡村医生现状调查与分析[J].中国初级卫生保健,2013,(5):1-3.

[15] 汤嘉琛.百万村医不能成为改革遗忘者[J].中国卫生人才,2013,(4):13-14.

[16] 龚 敏.乡村医生培训满意度及原因分析[J].医学与哲学,2011,(1):43-44.

（本文编辑：闫云丽）

The hard choice of go or not: study on village doctors running off

XU Qi, WANG Xi-xi, WANG Jun-hua
(Policy & Public Management School of Suzhou University, Suzhou Jiangsu 215123, China)

Village doctors are the workers in grass roots medical and health service system, they are important force for maintaining rural grassroots medical and health service system. They undertake an important responsibility of maintaining the rural residents in our country. However, village doctors’ status is worried in recent. Every year, there are a large number of village doctors running off, which has become the main bottleneck to restrict the development of rural health service. Suzhou government takes characteristic solutions which have achieved initial success. This topic through field investigation, and analyzes village doctors’ current living situation, understand their job satisfaction and career development needs, studies the experience and deficiency. Provides better reference and inspiration significance for cracking village doctors running off to other cities. It will help to solve the problem of village doctors running off and stable rural health service development.

village doctors, running off, grassroots health

R-05

A

1008-2800(2015)10-0601-04

2015-06-29

苏州大学第十七批大学生课外学术基金重大项目（KY2015004Z）

徐 琪（1991-），女，江苏盐城人，在读硕士研究生，主要从事卫生政策分析、卫生事业管理方面的研究。

王俊华（1954-），女，江苏无锡人，博士生导师，教授，主要从事卫生事业管理、卫生政策分析、卫生服务等方面的研究。