经希氏束起搏患者术后并发症的观察和护理

胡伟珍，蔡福满，苏蓝，陈秀青

（1.温州医科大学附属第一医院 心血管内科，浙江 温州 325015；2.温州医科大学 护理学院，浙江温州 325035）

·护 理 研 究·

经希氏束起搏患者术后并发症的观察和护理

胡伟珍1，蔡福满2，苏蓝1，陈秀青1

（1.温州医科大学附属第一医院 心血管内科，浙江 温州 325015；2.温州医科大学 护理学院，浙江温州 325035）

目的：探讨经希氏束起搏（HBP）患者术后并发症的护理方法。方法：回顾总结122例经HBP患者术后并发症的类型和护理要点。结果：122例经HBP患者中出现感染迹象4例，导管电极移位3例，心包积液1例，疼痛分值达5分以上25例，通过积极干预和护理均恢复正常。结论：做好并发症的早期观察和护理对进一步提高经HBP患者的手术成功率，减轻患者痛苦至关重要。

希氏束起搏；并发症；观察；护理

近年来，随着介入治疗的迅速发展，心脏起搏器的应用日益广泛，埋藏式心脏除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心脏再同步起搏除颤器（cardiac resynchronization pacemaker defibrillators，CRTD）、抗心房颤动起搏器等在临床上得到越来越多的应用[1]，而生理性心脏起搏器的应用得到了更多的关注。本资料提及的希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）能使心室内收缩保持同步，是真正意义上理想的心室生理起搏。自2000年第一次有文献报道其临床应用以来，HBP的益处得到了多次证实[2-4]。因其操作有一定难度以及术者对其慢性起搏参数可靠性的担忧，至2012年止全球文献报道成功HBP的病例数也就300余例[5]。

温州医科大学附属第一医院心脏中心积极改进技术，从2011年2月至2013年4月，在积累了大量成功起搏器手术的基础上为122例有常规心脏起搏适应证或长期依赖右心室起搏伴收缩性心力衰竭的患者成功实施了HBP，通过术后的细致观察和护理，一定程度上使并发症的发生率有所降低。现将其护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组122例患者，男75例，女47例，年龄38～88岁，平均（69.2±11.2）岁。其中病窦综合征例49例，窦律伴房室传导29例，心房颤动伴房室传导阻滞24例，心肌病20例。所有患者的入选条件符合心脏节律异常装置治疗指南（ACC/AHA HRS 2008更新版），患者术前均签署了知情同意书。

1.2 手术方法 122例患者均经常规消毒铺巾，在局麻下利用多导电生理仪（美国GE公司）标测到较大希氏束电位，HBP导线静脉入路采用左头静脉或左腋静脉，采用Med 3830（美国Medtronic公司）主动电极配合专用电极递送鞘，记录到明显的希氏束电位，根据起搏后心电图判断起搏成功。

1.3 结果 成功植入HBP的122例患者中，出现并发症33例，其中感染迹象4例，导管电极移位3例，心包积液1例，疼痛分值达5分以上25例。经过术后的精心护理和并发症的积极观察和应对，均康复出院。常规随访至今，患者的心功能得到了明显改善，具体体现在超声心动图检查示左室射血分数（LEVF）升高，血实验室检查中B型钠尿肽值（BNP）降低，心电图QRS波变窄。

2 护理

2.1 一般护理 心电图的描记和观察：记录标准的12导联心电图，与术前进行比对。目前公认的成功标准为：各导联起搏信号产生的QRS-T波与自身节律下的QRS-T波的波形和时限相同[5]。观察记录QRS波是否与自身QRS波一致，这是确认HBP植入是否成功的标志之一[6]。另外还要观察起搏器的感知及起搏功能，协助医生做好体外程控。本中心对HBP的患者均在术后当天、1 d、3 d、1周常规行心电图描记和起搏器程控，观察起搏器的工作情况。本组患者除2例外，其余在术中和术后测试起搏和感知功能均良好。

2.2 术后并发症的观察和护理

2.2.1 感染的观察和护理：起搏器感染是起搏器植入的主要且严重的并发症。既往报告的发生率为0%～19.9%[7]。虽然HBP给患者带来了巨大的福音，降低了死亡风险，为他们提供了更好的生活质量，但是一旦发生与起搏器相关的感染，都会减少患者的获益[8]。因此做好感染的观察和护理尤为重要。有研究证明切口感染与手术时间呈正相关性[9]，本资料提及的HBP整个操作所用的手术时间会较普通的起搏器植入时间略长，其发生感染的概率也会相应提高。对术后返回病房的患者均需严密监测体温变化。护士在术后3 d每天常规测体温3次，对口温超过37.5 ℃的患者每天则需测体温至少6次，并准确记录以观察体温的动态变化。另外还需严密观察创口有无红肿、疼痛、渗血、渗液等现象，如出现以上情况则考虑局部感染，应当延长抗生素的使用时间。本组患者中有4例出现体温升高的现象，但均未超过38.5 ℃，通过延长使用抗生素时间、规范无菌换药、每天更换被服、紫外线消毒床单位和房间等积极处理，体温都恢复了正常。

2.2.2 疼痛的观察和护理：因经HBP脉冲发生器较大，又为开放性创口，其囊袋制作费时，局部疼痛多见，一般2～5 d会消失。除了多关心患者，还要使用数字疼痛评估法（numerical rating scale，NRS）进行疼痛评估，提供各种缓解疼痛的方法，酌情使用芬太尼止痛贴等药物治疗，外加音乐疗法、转移注意力等方法使患者安全度过疼痛期。本组患者根据NRS评估法分值达5分以上的有25例，经口服止痛药和/或使用芬太尼止痛贴后效果明显，分别在术后12 h、24 h重新进行疼痛分值评估，结果分值均在2分以下。其余分值低于5分的患者经护理工作者的积极指导和暗示后均可自我克服创口的局部疼痛。

2.2.3 导管电极移位的观察和护理：导管电极移位是心脏起搏器中最常见的并发症之一。过去认为植入起搏器后是安全的，不必进行心电监护，致使对有电极脱位等情况者观察不到位。实际上它的发生率为2%～8%[10]。它可发生在植入早期也可发生在植入后期。对于皮下组织少的患者，脉冲发生器因缺少皮下组织的支撑，易发生下垂移位而影响功能，加上希氏束位置的特异性和脉冲发生器相对较大这些原因都易造成导管电极移位，表现为起搏阈值的升高和间断或完全起搏中断仍有起搏信号，患者可自觉乏力、心悸、头晕等症状。术后在导管室搬动患者时要注意平移，避免牵拉术侧肢体，指导患者术后不宜过早或过大幅度地深呼吸及活动术侧肢体。患者可取平卧位或摇高床头30°～40°休息，24 h后方可在床上适当活动，术后3 d可下床活动，正确指导和协助患者进行术侧上肢功能锻炼，但应避免过度外展等动作。另外需严密监测心电图，观察起搏器的工作情况，及时复查X线胸片，随时发现可能出现的电极移位。本组患者中有3例在术后2～3 d心电监护示起搏器感知功能障碍，程控调节发现起搏阈值升高，X线胸片证实导管移位，向家人和患者做好解释工作后再次手术成功。

2.2.4 心包积液的观察：由心肌穿孔导致的心包积液致心包填塞是十分凶险的并发症。护士应熟练掌握心包积液的临床表现，如患者出现胸闷、烦躁、气促、恶心、大汗、心音变化、血压和心率突然下降等应警惕心包压塞的发生[11]。本组患者中有1例术后出现了上述症状，经超声心动图证实有中等量的心包积液，除了密切观察生命体征外，还用超声心动图观察积液量的变化，1周后发现心包积液量明显减少，临床症状逐渐消失，随访1年，患者未见异常反应。

2.2.5 静脉血栓或静脉狭窄：锁骨下静脉血栓的发生率为3%[12]。发生该情况一般与患者起搏器植入后术侧肢体活动减少有关。表现为早期植入侧上肢静脉回流不畅，轻者肢体下垂时出现肢体颜色较对侧加深，严重者出现上肢肿胀。术后应指导患者健侧肢体适当活动，对术侧肢体适当按摩以促进血液循环，密切观察肢体皮温、颜色、血运情况。禁止从术肢侧输液，避免出现无菌性静脉炎而促使血栓形成。本组患者中经过积极干预和护理，无一例发生上述并发症。

2.2.6 出院指导：建立出院指导卡，告知患者及家属出院后应继续治疗，并定期随访，强调其重要性及意义。随访时间定于术后7 d，1、3、6个月，以后每6个月1次，了解记录患者性别、年龄、诊断等基本资料，及手术前后心电图、超声心动图、术中导线参数、腔内心电图、手术时间、希氏束导线操作时间和术后起搏参数、并发症等信息。

3 小结

HBP作为起搏器植入手术的一项重大突破，其操作复杂、手术时间长、脉冲发生器大，整个操作过程都需要严格遵守无菌原则，护士需在术后对患者进行密切观察和周密护理，并对各种并发症应预防在先，及早发现，及时处理。对患者和家属建立相应的健康教育和随访制度，特别要关注有无感染、电极移位和心电图时限等情况的变化，进一步提高手术成功率，提升患者的满意度和生活质量，维护生命安全。

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[3] Lustgarten DL,Calame S,Crespo EM,et al.Electrical resynchronization induced by direct His-bundle pacing[J].Heart Rhythm,2010,7(1):15-21.

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[9] 黄伟丽,孙迎娟.心血管内科患者医院感染控制措施探讨[J].中华医院感染学杂志,2011,21(2):316-317.

[10] 张丹花.永久性心脏起搏器植入术并发症的护理进展[J].上海护理,2012,12(1):67-70.

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（本文编辑：胡苗苗）

R473.5

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10.3969/j.issn.2095-9400.2015.04.017

2014-08-22

胡伟珍（1981-），女，浙江乐清人，护师。