心脏死亡器官捐献者供肾移植的可行性

刘 煜，朱雄伟，王 毅，刘 航，沈中阳

心脏死亡器官捐献者供肾移植的可行性

刘 煜，朱雄伟，王 毅，刘 航，沈中阳

目的 总结心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death, DCD)肾移植的临床资料，并探讨其可行性。方法 回顾性分析2012-04至2013-12武警总医院28例DCD和52例DCD供肾移植的临床资料。结果 28例DCD属于国际标准Maastricht Ⅲ类，共获取肾脏52个并实施肾移植52例。热缺血时间为(11.2±9.1)min，冷缺血时间为(4.1±2.2)h。12例发生移植肾功能延迟恢复(delayed graft function, DGF)，发生率23.08%，均于术后20～72 d肾功能恢复正常。急性排斥反应发生率3.85%(2/52)，分别于术后1、2周因移植肾破裂切除肾脏。受者死亡3例(术后3个月因巨细胞病毒性肺炎死亡1例，术后移植肾原发无功能并肺部真菌性肺炎1例，肾破裂术后感染性休克1例)。移植肾存活的47例受者，随访13～23个月，移植肾功能正常。结论 DCD 供体可以扩大供体来源，缓解器官短缺困难，但应注意并发症发生，提高移植效果。

心脏死亡；器官捐献；肾移植

肾移植是治疗终末期肾病的一种成熟手段，但脑死亡立法在我国尚未通过，供体主要来源是亲属和尸体，且供受体数量有限的矛盾极为突出。国外研究发现，心脏死亡器官捐献(donors after cardiac death，DCD)可以增加20%的供者来源[1]。2010年中国卫生部出台DCD相关法规和条例，为缓解我国器官移植与供体短缺的矛盾，以及与世界移植接轨提供了一条出路。我院是DCD工作试点单位之一，现将我院DCD供肾移植的资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料 收集我院2012-04至2013-12所有的DCD临床资料。DCD供者依据卫生部《脑死亡判定标准(成人)》诊断为脑死亡[2]。供者术前均完成乙肝、丙肝病毒学检查、梅毒、HIV和生化检测。所有捐赠者亲属包括父母、配偶、成年子女共同签署器官捐献知情同意等相关法律文件，所有捐献工作过程均在红十字会、医院伦理委员会的监管下进行，并将供体资料录入“中国人体器官捐献者登记管理系统”。

在所有法律文件签署后，有计划地撤除生命支持设备，心电图呈一直线，经过2～5 min的观察期(也称为“不动期”)。宣布心脏死亡后，继续标准化体外人工心脏按压、辅以纯氧机械通气以维持基本血液循环和供氧、及时放置灌洗管、全身肝素化抗凝[3]。保持供肾切取前收缩压维持在90 mmHg以上，心率100次/min以下，血氧饱和度95%以上。采取原位灌洗和双肾快速获取法。供肾的灌洗和保存均使用HC-A液。

1.2 肾移植术和术后治疗 均以供肾动、静脉与受者右侧髂外动、静脉行端侧吻合。受者术中和术后第2天应用抗胸腺细胞球蛋白(ATG) 1 mg/(kg·d)或术中和术后4 d应用抗CD25单克隆抗体20 mg/d。维持免疫抑制方案为术后2～3 d待血肌酐降至300 μmol/L以下时加用他克莫司。他克莫司起始剂量为0.05 mg/(kg·d)，他克莫司浓度维持在8～10 ng/L；术后当天开始服用吗替麦考酚酯1.5～2.0 g/d；术中、术后5 d均使用甲泼尼龙，剂量依次为1000 mg/次，500、500、500、250、250 mg/d，术后第6天改用甲泼尼龙片32 mg/d，隔日递减至4 mg/d或8 mg/d，长期维持。

1.3 主要观察指标 供体化验指标主要包括尿常规、肾功能；受者化验指标主要有血常规、尿常规、肝肾功能及免疫抑制药血药浓度等。以肌酐水平反映移植肾功能恢复情况。

2 结 果

2.1 供体情况 28例DCD供体共获取了52个供肾(其中1个供体为孤立肾，1个供体其中1个肾脏在获取过程因肾被膜严重破裂而弃用，1个供体因双侧多囊肾而废弃2个肾脏)。供者均符合荷兰马斯特里赫特(Maastricht)分类第Ⅲ型[4]。其中，男24例，女4例；平均(32.6±16.1)岁；死亡原因为颅内肿瘤、严重脑外伤、重度脑出血等。器官获取前供者血清肌酐为22～119 μmol/L，平均(62.9±23.8)μmol/L；器官获取前供体的尿量均正常。

2.2 受者情况 52例接受DCD供肾移植的受者中，男32例，女20例，年龄22～60岁。原发病为慢性肾炎33例，多囊肾8例，IgA肾病7例，高血压肾病4例。均为首次肾移植。淋巴毒交叉配合试验均小于0.05，群体反应抗体均小于10%，HLA抗原2个错配9例，3个错配39例，4个错配4例。

2.3 移植效果 热缺血时间为(11.2±9.1)min，冷缺血时间为(4.1±2.2)h。共实施了52例肾移植，52例受者中，顺利恢复34例，发生移植肾DGF 12例，发生率23.08%(12/52)，于肾功能术后20～72 d恢复正常；急性排斥反应发生率3.85%(2/52)，分别于术后1、2周因移植肾破裂切除肾脏；受者死亡3例(术后3个月因严重的巨细胞病毒性肺炎死亡1例，术后移植肾原发无功能并真菌性肺炎死亡1例，肾破裂行移植肾切除术后感染性休克1例)。移植肾存活的47例受者，随访时间为13～23个月，移植肾功能均在正常范围内。

3 讨 论

为了缓解日益紧张的器官短缺问题，西方已将DCD作为脑死亡捐献器官捐献的最有前景补充[5]。我国拥有DCD大量的潜在供者。尽管在国家卫生部的大力倡导下，各家DCD试点单位以中华医学会器官移植分会的《中国心脏死亡器官捐献工作指南》[6]作指导，也能部分有效地规避了一系列涉及伦理和法律方面的问题。然而，DCD出现的问题也较多，如较长的热缺血时间、边缘器官、捐献者家属的不配合等也是制约国内DCD的主要问题。1995年制订和2003年修订的Maastricht标准将DCD分为5大类，其中Ⅰ、Ⅱ和Ⅴ类为不可控制DCD，其特点为热缺血时间较长，器官利用率较低；Ⅲ和Ⅳ类为可控制DCD，其特点为热缺血时间相对较短，一般情况下大部分器官均可用于移植[4,7]。本院实施的这28例 DCD均符合Maastricht-Ⅲ，即可控制的DCD。

热缺血时间是影响DCD器官移植临床效果的主要问题，主要经历撤除生命支持治疗到心脏停止跳动期间，低血压时的热缺血和心跳停止到宣告心死亡及器官切取有两次热缺血。可见DCD热缺血时间较尸体肾移植和活体肾移植长。目前认可的标准是肝脏30 min，肾脏和胰腺60 min，超过这个时间器官则难以被利用[5]。本组供肾的热缺血时间为(11.2±9.1)min。本组供体26例发生于本院，2例发生在外地市级医院。热缺血时间的长短是DCD供器官能否利用的决定性因素。笔者认为，缩短热缺血时间的关键是：(1)相关部门的大力支持；(2)学科之间的通力合作和默契配合；(3)严格筛选适合病例予以密切追踪；(4)家属成员的主动配合；(5)医疗小组的当机立断。热缺血时间，尤其是心脏停搏到心肺复苏的时间间隔，对于供肾质量至关重要[7]。

DGF是肾移植术后早期常见的并发症，常导致肾移植术后早期无尿、少尿，增加移植物免疫原性，增加急性排斥发生率，降低了肾移植后的人、肾长期存活率。DGF的发生与群体反应性抗体强阳性、多次移植、高龄供体或受体和较长冷缺血时间等相关。各移植中心报道的DGF发生率为40%～90%[8]。本研究中，DGF的发生率为23.08%(12/52)，可能与在本院进行供体获取、缺血时间短、供体年龄相对较轻有关。与传统尸体肾移植相比，DCD供肾移植长期存活率、急性排斥反应和慢性移植肾肾病等无明显差异，但DCD肾移植术后DGF和移植物原发性无功能(primary non function, PNF)的发生率明显升高，这可能与DCD供肾热缺血时间较长有关[9]。器官共享联合网络(united network of organ sharing, UNOS)的资料显示，60岁以上供者的器官移植后PNF发生率增高了25%。我国供肾年龄要求一般不超过65岁，本组年龄段与各国及我国指南一致。本组1例PNF供体年龄55岁，获取前循环不稳定而应用去甲肾上腺素剂量偏大，热缺血时间20 min，受者手术当日行透析治疗导致血容量相对不足，以上因素导致发生PNF，该受者在术后半年患真菌性肺炎而死亡。本组52例肾移植患者中有12例DGF。这可能和患者长时间大量使用缩血管药物，全身循环不稳定，导致肝、肾灌注不足有关。因此患者在ICU诊断脑死亡后仍要积极治疗，维持器官的有效灌注，并合理使用血管活性药物，必要时使用激素以减少应激反应的损害。DGF的治疗主要靠血液透析维持等待供肾功能的恢复，本组所有DGF受者均在术后20～72 d恢复正常。

Snoeijs 等[9]报道，DCD受者早期PNF和DGF发生率是脑死亡器官捐献(donation after brain death, DBD) 的7.5和10.3倍，但是远期效果和DBD 没有明显的差别。本组供肾获取均在手术室进行，撤除呼吸机和升压药物后，所有捐赠者均在20 min内宣布为心脏死亡，热缺血时问最短的只有7 min。本研究中，由于执行可控性心脏死亡程序，肾移植受者术后恢复顺利，未出现严重并发症，取得较好效果。

本组发生急性排斥反应2例，分别于术后1、2周因移植肾破裂切除肾脏，两个供肾均来自同一个DCD供体，究其原因可能是供者年龄偏大、热缺血时间长、术后早期他克莫司药物浓度偏低所致，也与受者术后肾性高血压控制不良有关。尽管两者早期的肌酐下降明显，尿量均在3000 ml/d以上。移植肾切除的两个受者均存活至今。令人遗憾的是，本组受者死亡3例(术后3个月因巨细胞病毒性肺炎死亡1例，术后移植肾原发无功能并肺部真菌性肺炎1例，肾破裂术后感染性休克1例)，可能与患者术后早期肾功能恢复不良而免疫抑制过度有关。

笔者认为，在现阶段我国脑死亡立法缺失的情况下，尽可能选择可控制的DCD，严格遵循《中国心脏死亡器官捐献工作指南》可有效规避所涉及伦理、法律问题，扩大供体来源，提高所供器官质量，以保证DCD供肾移植的效果。

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[8] 陈国栋，袁小鹏，李 军，等. 心脏死亡器官捐献供肾与传统尸体供肾肾移植的疗效比较[J]. 中华器官移植杂志，2013，34(7)：392-395.

[9] Snoeijs M G，Winkens B，Heemskerk M B，etal. Kidney transplantation from donors after cardiac death：a 25-year experience[J]. Transplantation, 2010,90(10):1106-1112.

(2015-03-05收稿 2015-04-10修回)

(责任编辑 武建虎)

A single-center experience of 52 cases of donation after cardiac death (DCD) for kidney transplantation

LIU Yu, ZHU Xiongwei, WANG Yi, LIU Hang, and SHEN Zhongyang.

Institute of Organ Transplantation, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Objective To analyze the clinical effect of kidney transplantation using the donation after cardiac death(DCD)donors in this center, explore the feasibility of DCD and summarize the experience of DCD donor kidney transplantation. Methods From April 2012 to December 2013, the clinical data of 28 cases of DCD and 52 cases of DCD donor renal transplantation were retrospectively analyzed in this center.Results 28 DCD cases were performed by the classification of Maastricht Ⅲ criteria, resulting in fifty-two donated kidney for transplantations. Warm ischemic time of donor was (11.2±9.1)minutes, cold ischemic time of donor (4.1±2.2)h. Among 52 cases of kidney transplant recipients，postoperative renal delayed graft function (DGF) occurred in 12 cases (23.08%, 12/52), their renal function returned to the normal level from postoperative day 20 to 72. 2 cases were subjected to nephrectomy due to the rupture of the transplanted kidney caused by the irreversible acute rejection (3.85%, 2/52) in one week and two weeks after kidney transplantation. There was one death due to cytomegalovirus pneumonia after three months postoperatively, one death due to primary non-function of renal graft and fungal pneumonia, one death due to rupture of kidney and septic shock. 47 renal transplant recipients with graft survival were followed up for 13 to 23 months，and the grafts functioned properly. Conclusions Donor pool can be largely expanded with DCD donors，the occurrence of complications should be paid attention to and the effects of DCD transplantation should be improved.

Cardiac death；Donation；Kidney transplantation

科技部863计划资助项目(2012AA021006)

刘 煜，本科学历，副主任医师，E-mail: Lyu2788@163.com

100039 北京，武警总医院器官移植研究所

沈中阳，E-mail:zhongyangshen@gmaib.com

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