心电图ST改变对急性下壁心肌梗死相关血管的预测价值

张敏，代政学，李金明，严鹏飞，冯大跃，王建国，方连清，钟震宇，李俊峡

心电图ST改变对急性下壁心肌梗死相关血管的预测价值

张敏，代政学，李金明，严鹏飞，冯大跃，王建国，方连清，钟震宇，李俊峡

目的 探讨心电图ST改变对急性下壁心肌梗死梗死相关动脉（IRA）的预测价值。方法 纳入发病12 h内入院的急性下壁心肌梗死患者268例，急诊行冠状动脉造影（CAG）检查根据结果将患者分为RCA组（IRA为右冠状动脉，216例）和LCX组（IRA为左回旋支冠状动脉，52例）。对2组心电图进行比较分析。结果 心电图出现STⅢ↑／STⅡ↑＞1、STV4R↑≥1 mm 、STⅢ↑＞0.25 mV、STV3↓／STⅢ↑ ＜1.2、STaVL↓＞STI↓提示IRA为右冠状动脉；心电图出现STⅢ↑／STⅡ↑≤1、STV4R↑＜1 mm、STⅢ↑≤0.25 mV、STV3↓／STⅢ↑≥1.2、STI↓≥ STaVL↓提示IRA为左回旋支。结论 体表心电图ST改变对判断急性下壁心肌梗死患者IRA有重要作用。

急性下壁心肌梗死；梗死相关动脉 ；心电图ST改变

急性下壁心肌梗死（acute inferior wall myocardial infarction，AIWMI）是临床上常见的心肌梗死类型，梗死相关动脉（infarction-related artery，IRA）主要为右冠状动脉（RCA）和左回旋支冠状动脉（LCX），极少数为前降支血管。AIWMI的严重程度与IRA及血管闭塞部位有关[1]。尽早区分AIWMI的IRA是RCA还是LCX有利于心肌梗死危险程度的分层及制定合理的再灌注治疗措施，在临床上有重要的意义。本文通过对268例AIWMI患者的心电图和冠状动脉造影结果进行分析，揭示体表心电图ST改变对急性下壁心肌梗死IRA的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择从2010年12月至2014年11月连续住院的AIWMI患者268例，男180例，女88例，平均年龄58±19岁。入院患者符合以下入选标准：①胸痛30 min以上，硝酸甘油舌下含服不能缓解；②心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF导联≥2个导联ST段弓背抬高≥1 mm。③磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值升高超过正常2倍以上，心肌肌钙蛋白T（TnT）及心肌肌钙蛋白I（TnI）阳性。

1.2 方法 所有入选AIWMI患者入院后经过详细的病史采集、仔细的体格检查和动态观察心肌酶, 立即进行12导联心电图检查，加做V4R～V6R 导联和V7～V9导联检查。在发病12小时内所有患者均采用Judkins法行急诊冠状动脉造影并行急诊冠状动脉介入（PCI）治疗。IRA依据冠状动脉造影结果确定：冠状动脉100%闭塞或严重狭窄伴溃疡，或血栓形成确诊为IRA。根据冠状动脉造影结果将患者分2组：RCA组（IRA为RCA，216例）和LCX组（IRA为LCX，52例），对两组心电图进行回顾性比较分析。

1.3 统计学处理 所有计数资料以例和百分率表示，计数资料用χ2检验，以P＜0.01为差异有显著性意义。利用4格表计算敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验。采用SPSS12.0软件进行统计学分析。以P＜0.01为差异具有统计学意义。对差异性检验有意义的指标计算其敏感性（Sensitivity，Se）、特异性（Specificity，Sp）、阳性预测值（Positivepredictive value，PPV）和阴性预测值（Negative predictivevalue，NPV）。敏感性=真阳性数／（真阳性数+假阴性数），特异性=真阴性数／（真阴性数+假阳性数），阳性预测值=真阳性数／（真阳性数+假阳性数），阴性预测值=真阴性数／（真阴性数+假阴性数）。

2 结果

2.1 冠心病主要发生危险因素对比 两组患者在性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症及冠心病家族史等冠心病危险因素方面差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见附表1。

2.2 心电图ST段改变与IRA的关系 268例AIWMI患者中，IRA为RCA 216例（83.33%），IRA为LCX 52例（16.67%），其中心电图ST段改变与IRA的关系见表2-2。心电图出现STⅢ↑／STⅡ↑＞1、STV4R↑≥1 mm、STⅢ↑＞0.25 mV、STV3↓／STⅢ↑＜1.2、STaVL↓＞STI↓等各项ST段改变指标检出率RCA组均较LCX组高，组间比较差异具有显著性（P＜0.01）。具体结果见附表2。

2.3 心电图ST段改变对IRA为RCA的判断价值 心电图出现STⅢ↑／STⅡ↑＞1、STV4R↑≥1 mm、STⅢ↑＞0.25 mV、STV3↓／STⅢ↑＜1.2、STaVL↓＞STI↓对IRA为RCA有较大的判断价值。具体结果见附表3。

2.4 心电图ST段改变IRA为LCX的判断价值 心电图出现STⅢ↑／STⅡ↑≤1、STV4R↑＜1 mm、STⅢ↑≤0.25 mV、STV3↓／STⅢ↑≥1.2、STI↓≥ STaVL↓对IRA为LCX有较大的判断价值。具体结果见附表4。

3 讨论

表1 两组冠心病主要发生危险因素比较（n，%）

表2 心电图ST段改变与梗死相关动脉的关系（n，%）

附表3 心电图ST 段改变对IRA为RCA的判断价值

附表4 心电图ST段改变对IRA为LCX的判断价值

急性心肌梗死（AMI）是在冠脉粥样硬化的基础上，由于斑块破裂、血栓形成或冠脉痉挛导致血流急剧减少或中断、相应心肌严重而持久缺血所造成的。影响AMI预后有很多因素，IRA被认为是住院病死率、6个月病死率的一个独立的危险因素比[2]。AIWMI的IRA主要是RCA病变所致， 部分为LCX病变有关，罕见于左冠状动脉前降支病变。RCA近端完全性闭塞的AIWMI病人常有伴血液动力学异常和缓慢心律失常合并症，而LCX为IRA的AIWMI患者预后相对较好[3]。通过心电图早期判AIWMI的IRA对危险分层和治疗及预后判断有指导意义。

AIWMI时下壁导联Ⅱ、Ⅲ、AVF导联的ST段都抬高，但RCA与LCX支配范围不同，伴发右心室受累程度不同， 影响下壁导联ST段向量的方向和程度不同，因此Ⅱ、Ⅲ、AVF导联的ST段抬高程度存在差异[4]。有研究者认为AIWMI时若IRA为LCX，因为其ST向量指向正后方，故STⅢ↑／STⅡ↑≤1；若IRA为RCA时因为其向量指向右下方，与Ⅲ导联平行，表现为STⅢ↑／STⅡ↑＞1[5]。Bayram[6]认为STⅢ↑／STⅡ↑≥1在确定IRA为RCA时有较大意义，分析认为AIWMI时STⅢ↑／STⅡ↑≥1提示IRA为RCA的特异性94%，敏感性86%。本研究提示，STⅢ↑／STⅡ↑＞1判断IRA为RCA的敏感性94%、特异性85%、阳性预测值96% 、阴性预测值83% 。STⅢ↑／STⅡ↑≤1判断IRA为LCX的敏感性85%、特异性94%、阳性预测值83%、阴性预测值96% 。本研究结果支持AIWMI时STⅢ↑／STⅡ↑≥1对IRA为RCA的判断。

AIWMI时心电图出现STV4R↑提示右室梗死，由RCA近端闭塞所致[7]。Jacqueline等[8]研究发现，STⅢ↑／STⅡ↑＞1以及合并右室梗死同样是AIWMI患者住院期间死亡的重预测因子。本研究中RCA组合并STV4R↑≥1 mm 50例（23%），LCX闭塞无一例STV4R↑≥1 mm。STV4R↑≥1 mm 判断IRA为RCA的敏感性22%、特异性100%、阳性预测值100%、阴性预测值24%。迅速识别AIWMI是否合并右室梗死及早进行临床干预对改善预后具有重要意义[9,10]。

有研究发现STⅢ↑的越多，RCA堵塞的可能性越大[11]。而既往研究未指出ST段抬高的数值与IRA的关系。本研究发现 AIWMI时IRA为RCA者216例有200例STⅢ↑＞0.25 mV，16例STⅢ↑≤0.25 mV；IRA为LCX者52例有48例STⅢ↑≤0.25 mV，只有4例STⅢ↑＞0.25 mV。AIWMI时STⅢ↑＞0.25 mV判断IRA为RCA的se 93% 、Sp92% 、PPV98% 、NPV 75% 。STⅢ↑＞0.25 mV判断IRA为RCA敏感性和特异性均较高，可作为判断IRA的参考指标。

由于RCA闭塞时产生向右向前增大的ST向量可缩减下后壁损伤引起的STV1-3的镜像样下移，Kosuge首先提出STV3↓／STⅢ↑是判断AIMI的IRA较好指标，STV3↓／STⅢ↑≤1.2为提示RCA病变的指标[12]。本研究STV3↓／STⅢT＜1.2判断IRA为RCA病变敏感性97%、特异性46%、阳性预测值88%、阴性预测值80%。STV3↓／STⅢT≥1.2判断IRA为LCX的敏感性46%、特异性97%、阳性预测值80%、阴性预测值88%。STV3↓／STⅢ↑能较为准确地反映AIMI的IRA。

AIWMI时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，在I、aVL导联可以出现ST段压低，aVL代表左心室的高侧壁， 是真正唯一镜像反映下壁的导联，aVL导联“镜像”改变是判断RCA为IRA的敏感指标[13]。当RCA病变时STI和STaVL均对应性降低，而aVL变化更为明显，因此RCA病变存在STaVL↓＞STI↓。本研究发现STaVL↓ ＞STI↓ 时，预测RCA病变的敏感性88%、特异性73%、阳性预测值93%、阴性预测值60%；当STI↓≥STaVL↓ 时，预测LCX病变的se 73% 、Sp 88% 、PPV 60% 、NPV 93% 。因此，STaVL↓＞STI↓对预测AIWMI梗死相关动脉有较高敏感性和特异性。

综上所述，AIWM患者体表心电图ST段改变有多项参数指标可有助于IRA的预测，对指导临床诊断和治疗有积极的意义。

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The Value Of The changes of ST segments of Electrocardiogram In Predicting The Infarction related Artery In Acute Inferior Myocardial Infarction

Zhang Min*,Dai Zheng-xue,Li Jin-ming,,Yan Peng-fei,Feng Da-yue,Wang Jian-guo,Fang Lianqing, Zhong Zhen-yu,Li Jun-xia
*The healthy department of the general staff headquarters of PLA ( Beijing 100034, China )

Objective To explore the value Of the changes of ST segments of electrocardiogram(ECG )in predicting the infarctionrelated artery (IRA) in acute inferior wall myocardial infarction.Method 268 patients with acute inferior wall myocardial infarction were divided into 2 groups according to coronary angiograms:Group RCA included 216 patients with right coronary artery(RCA) as IRA and Group LCX included 52 patients with left circumflex artery (LCX) as IRA．The ECG ST segments in two groups were prospectively analyzed．Results No differences of main risk factors were presented in two groups( P＞0.05). The ECG signs of STⅢ↑／STⅡ↑＞1、STV4R↑≥1 mm 、STⅢ↑＞0.25 mV、STV3↓／STⅢ↑ ＜1.2、STaVL↓＞STI↓were helpful in predicting RCA as IRA.The ECG signs of STⅢ↑／STⅡ↑≤1、STV4R↑＜1 mm、STⅢ↑≤0.25 mV、STV3↓／STⅢ↑≥1.2、STI↓≥ STaVL↓were useful in predicting LCX as IRA．Condusions The changes of ST segments of ECG could predict the IRA involving in acute inferior wall myocardial infarction．

Acute inferior wall myocardial infarction；the infarction—related artery (IRA);the changes of ST segments of ECG

R541.4

A

2095-4220（2015）02-0085-03

2015-01-02）

（本文编辑：李俊峡）

全军十一重点课题(BBJ14l001);总参军事医学和老年病科研基金项目(ZCWS14B01)

100034 北京,总参保健处(张敏,代政学,李金明,严鹏飞,冯大跃,王建国,方连清,钟震宇);北京军区总医院(李俊峡)

李俊峡,E-mail:18600090805@163.com