非手术治疗消化性溃疡穿孔指征探讨

吴春波　王立海

摘要：目的 探讨胃十二指肠溃疡急性穿孔的非手术治疗适应症。方法 回顾性分析我院2004年1月～2013年5月42例胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗的临床资料。结果 本组42例溃疡穿孔均经非手术治疗，其中40例治愈，2例并发腹腔脓肿行腹腔穿刺引流术后治愈。2例因腹膜炎加重采取手术治疗。结论 掌握好胃十二指肠溃疡急性穿孔的非手术治疗适应症，可避免手术创伤及术后并发症的发生，并可减少医疗费用，值得在基层医院推广。

关键词：胃十二指肠溃疡穿孔；非手术治疗

Abstract：Objective To study the non operation of acute perforation of gastroduodenal ulcer treatment indications. Methods Retrospective analysis of our hospital in 2004 January ～ 2013 May 42 cases of acute perforation of gastroduodenal ulcer clinical data of non operation treatment. Results The 42 cases of peptic ulcer perforation were treated by non operation treatment， 40 cases were cured， 2 cases of drainage of intra-abdominal abscess after abdominal paracentesis cure for. 2 cases of peritonitis aggravate take operation therapy. Conclusion Grasp the non operation treatment indications of acute perforation of gastroduodenal ulcer of the good， can prevent the occurrence of complications of operation trauma and after operation， and can reduce the cost of medical care， it is worth popularizing in primary hospitals.

Key words：Gastric and duodenal ulcer perforation； Non operation treatment

消化性溃疡穿孔是常见的外科急腹症之一，具有起病较急，病情变化快，严重程度高的特点。近年来，由于生活节奏加快，生活方式改变等因素的影响，溃疡穿孔发病率有增高的趋势，既往治疗上消化道穿孔多选择手术治疗，但是随着对上消化道穿孔机理不断深入的认识，以及一些新型强效制酸药物的广泛应用，其药物治疗效果得到临床的肯定，使消化道穿孔的治疗方案发生了巨大的变化。我们对 2004 年1月～2013 年5 月收治消化性溃疡穿孔患者42 例进行非手术治疗，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组42 例，男32 例，女10 例；年龄16～75 岁，平均42.8 岁。有溃疡病史者29，占69%，病史1～25 年；穿孔时间1～48h，平均8.72h，大于12h 8 例。表现为中上腹或全腹部疼痛，腹部压痛局限于上腹部及右下腹35例，全腹部压痛7 例。全组患者均无明显中毒症状，腹膜炎体征较轻或范围较局限，42例病例X 线腹部平片或腹部CT均见膈下游离气体。B超检查：腹腔少量积液32 例，未探及积液10例，住院时间5～12d，平均住院时间8.5d。

1.2方法 半卧位，禁食，持续胃肠减压，时间5～7d，平均5.84d，以减少胃肠内容物继续外漏，并减轻穿孔处的压力以利穿孔自行闭合。积极补液，维持水、电解质及酸碱平衡。全身应用抗生素，控制感染。使用头孢三代加用甲硝唑。头孢类抗生素过敏患者改为左氧氟沙星，促进炎症吸收。静脉给予H2 受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物，进食后可改为口服质子泵拮抗剂。积极行肠外营养支持，以上治疗至肠鸣音基本恢复，肛门排气后给予夹闭胃管观察24h，如无腹痛腹胀即拔胃管，一般3～5d 后停止胃肠减压，自流质饮食开始逐步过渡至正常饮食。经过以上处理， 穿孔可逐步愈合， 漏出的腹腔积液可逐渐吸收，从而获得治愈。出院后按上消化道溃疡正规内科治疗， 1个月后返院复诊及复查电子胃镜。

2 结果

42 例中非手术治愈40例，2例因腹痛及腹膜炎体征加重，B 超检查腹腔积液明显增多，于入院12h 后中转手术治疗后治愈，无死亡病例。1例女性患者非手术治疗过程中并发膈下脓肿及盆腔脓肿，经行B超引导下脓肿冲刺术及经阴道后穹窿脓肿冲刺术后治愈，1例男性患者并发盆腔脓肿，经行经直肠脓肿引流术后治愈，出院后41 例门诊复查胃镜，其中十二指肠球部溃疡36例，胃窦部溃疡4 例，另1 例证实为胃窦部溃疡型腺癌，1个月后再次入院行胃癌根治手术。

3 讨论

上消化道溃疡穿孔往往造成严重的外科急腹症，为了防止贻误病情及迅速消除症状，以往多主张行积极的急症手术治疗，但无论是穿孔修补术还是胃大部切除手术，都会不可避免的给患者带来巨大的手术创伤和诸多并发症，严重影响患者的生理、心理健康和生活质量。临床实践中十二指肠溃疡急性穿孔较胃溃疡穿孔多见，前者为后者的3～16倍[1]，且发生于十二指肠前壁者多见，溃疡穿孔的口径以3～6mm多见，胃溃疡穿孔一般较十二指肠溃疡穿孔口径略大，不易局限。有部分溃疡穿孔患者漏入腹腔的消化液少，炎症局限，或因病灶周围炎症水肿，大网膜等组织粘连覆盖，行手术探查过程中有时见在穿孔灶已被大网膜封堵，因此这类患者已无需手术，而少量腹腔炎性渗液由于腹膜有强大的吸收能力可被吸收，且由于目前溃疡病治疗药物的不断更新，使内科治愈率有了很大提高[2]，通过有效的非手术治疗大都可以取得溃疡病灶很好的愈后，避免了手术创伤及术后并发症的发生，且患者恢复较快，治疗费用较低。

穿孔是消化性溃疡常见而又严重的并发症。特别是对于年老体弱患者，机体抵抗力差，病情不易控制，如穿孔较大，腹腔渗液较多，易发生中毒性休克，病死率高，所以对于选择合适的患者进行非手术治疗非常重要。我们认为非手术治疗适应症为：①一般状况好，无明显全身中毒症状、体温低于38.5℃，无休克表现；②非饱食后穿孔，可根据B超探查估计漏至腹腔的胃肠内容物较少；③急性腹膜炎体征较轻，或范围较局限，经观察腹膜炎无明显加重者腹膜炎局限者，提示其穿孔直径小，漏出液较少，容易被大网膜所包裹、局限，造成的腹腔污染轻， 通过积极的非手术治疗可取得良好的疗效；④未合并上消化道出血及幽门梗阻。

另外研究文献 [3] 发现，胃及十二指肠内细菌含量较小，早期以化学性腹膜炎为主，而后期合并的细菌感染多数并不严重。所以对于抵抗力较强的年轻人，非手术治疗大多数可获得成功。由于老年人机体免疫力下降，对毒素的耐受力差，同时老年人癌性穿孔率较高[4]，因此对于老年人（>60岁）及或合并其他心肺疾病的，非手术治疗应慎重。

需要指出的是：持续有效的胃肠减压是上消化道穿孔能否保守治疗成功的关键因素。通畅的胃肠减压可以减少胃肠内容物继续外漏，利于穿孔周围组织的粘连修复，促进穿孔的愈合。因此应在第一时间给予患者胃肠减压，并且保持胃管处于胃内最低位置，必要时行X 线检查确定胃管位置。同时要时刻注意检查及冲洗，确保胃管引流通畅。在既往手术病例及本组保守治疗无效的病例中发现， 胃管留置不到位者相当常见。在本组保守治疗无效的病例中， 有1例手术中发现胃管卷曲于贲门之上， 达不到有效的胃肠减压。在非手术治疗过程中，必须严密观察生命体征及腹部体征的变化，定时复查B 超，以观察腹腔积液有无明显增多。如治疗6～12h 后腹痛加剧，腹膜炎体征扩散并出现全身感染中毒症状加剧，B 超检查腹腔积液明显增多，即需及时中转手术治疗。虽然急性穿孔大多数为良性溃疡穿孔，但仍有胃癌穿孔的可能，应引起注意。在保守治疗的期间行上腹部CT 检查，可以在一定的程度上减少漏诊的发生；此外， 我们也不应满足于此次穿孔的临床治愈， 应当积极跟踪病例，对于非手术治愈患者，出院后2w建议行早期胃镜检查，以防止漏诊胃癌，对溃疡者需给予正规内科抗溃疡治疗至少6w，6w后需再次复查胃镜确定溃疡是否愈合。胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗方法具有现实意义。对于溃疡常用的手术方法为胃大部切除术或迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成型术及溃疡穿孔单纯修补术。溃疡急性穿孔时，前两种术式在治疗穿孔同时也能使溃疡病得到彻底治疗，但这种情况下患者有腹膜炎，病变局部炎症水肿，组织脆弱愈合能力差，施行上述手术风险很大。术后易出现残端瘘及吻合口瘘与并发症，使患者生命受到威胁。而高选择性迷走神经切断术在我国难以广泛普及，单纯穿孔缝合术对溃疡病本身无治疗效果，我们临床手术经常发现，部分患者手术时穿孔灶已闭合或有周围组织覆盖。国外文献报道，消化性溃疡穿孔者入院时造影发现40% 穿孔已闭合[5]。Keane[6]认为，对穿孔病例应尽量进行保守治疗，其治愈率可达81%。手术治疗近期并发症为6.2%，手术病死率为3.6%[7]。

当今医学发展趋势更加倾向于合理化及 微创化。上消化道穿孔非手术治疗无疑是符合这种趋势的，近年来，随着消化性溃疡药物的规则治疗，及广谱抗生素及质子泵抑制强效制酸药物的广泛应用，消化道溃疡的治愈率提高到了>90%[8]，因此，对于适合进行非手术治疗的穿孔患者可在严密观察下采取保守治疗，并进一步采用制酸剂促使溃疡愈合，这对急性溃疡穿孔的患者是一种较为妥善的治疗方法，能取得满意疗效，相信能逐步被更多的同行所接受，使患者避免手术的并发症和疼痛，且减少治疗费用，特别适合在基层医院推广。

参考文献：

[1]黄洁夫.腹部外科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2001：785.

[2]林庚金.消化道新概念[M].上海：上海医科大学出版社，1997：29.

[3]陈剑明， 陈国平， 余良渊， 等. 非手术治疗上消化道穿孔的风险多因素分析[J]. 中外医疗， 2009， 28（32）： 12-13.

[4]殷庆章. 老年上消化道穿孔70例外科治疗体会[J]. 老年实用医学， 2001， 15（2）： 104.

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[6]Keane TE. Conservative management of perforated duodenaluacer[J].Br JSurg，1988，75：583.

[7]刘德成. 胃十二指肠溃疡穿孔414例治疗体会[J].实用外科杂志，1992，2：79.

[8]李瑜元. 质子泵抑制剂的研究进展[J]. 中国处方药，2006，50（ 5） ： 30-32.

编辑/哈涛