保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的临床意义

2015-03-17潘承欣吴绮鋆崔仁忠张秀容杨接辉中山市博爱医院乳腺外科广东中山528403

实用临床医学 2015年4期

潘承欣,吴绮鋆,崔仁忠,张秀容,杨接辉(中山市博爱医院乳腺外科，广东中山 528403)

潘承欣,吴绮鋆,崔仁忠,张秀容,杨接辉
(中山市博爱医院乳腺外科，广东中山 528403)

肋间臂神经; 乳腺癌改良根治术; 上臂内侧及腋窝区

目前，乳腺癌已经成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤。而实行腋窝淋巴结清扫的改良根治手术仍是现在治疗乳腺癌的主要手术方式之一。以往肋间臂神经在术中常规离断，这可以导致患侧上臂内侧及腋部皮肤的感觉异常，症状严重者可影响患者的术后生活质量[1]。笔者从2010年1月至2012年1月共完成80例保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术，与之同期的96例施行传统的乳腺癌改良根治术相比，以探讨保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术的应用意义。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2012年1月在中山市博爱医院行保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术患者共80例(肋间臂神经保留组)。患者全部为女性，年龄28～69岁，平均年龄44.6岁，病理分期：一期36例，二期29例，三期15例。病理类型：浸润性导管癌72例，浸润性小叶癌3例，导管内癌局部浸润3例，其他特殊类型癌2例。对照组为同期在本院行常规乳腺癌改良根治术的患者共96例(肋间臂神经不保留组)，2组患者在性别、年龄、病理分期及类型等方面比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法

常规分离皮瓣，将带有皮下脂肪的全部乳腺及其深面的胸大肌筯膜自上而下，由内往外地整块分离，直达腋窝。切开喙锁筯膜，暴露腋静脉，由内向外清扫腋静脉周围淋巴结。在胸小肌外侧缘后方与第2肋交界处可见一直径约1.5～2.0 mm神经横行穿出，向外侧行于腋窝腋静脉下方约2～3 cm的脂肪组织中，在背阔肌浅面进入上臂，这就是肋间臂神经(ICBN)。用皮钳提起，由内向外沿其走行方向剪开其周围脂肪组织，完整解剖神经，给以保留。有时ICBN有1～3支分支，可尽量给以保留，再清扫余下的腋窝淋巴组织。对照组行常规乳腺癌改良根治术，术中不保留ICBN。

1.3 观察指标

用消毒针头和棉棒测试患者腋窝及上臂内侧皮肤的痛觉与触觉，并与对侧相应部位作比较。分为1级(正常)，2级(减弱)，3级(麻木)，4级(消失)4个等级，属后三级者为感觉功能障碍。

1.4 随访

术后随访6～36个月。

1.5 统计学方法

数据的统计、处理和分析使用SPSS17.0统计软件包，率的表示使用百分数、比较使用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

表1 2组患者术后患肢上臂内侧及腋窝感觉情况比较例

3 讨论

常规乳腺癌改良根治手术虽然保留了胸大小肌及腋窝清扫时保留胸长、胸背神经，但不保留ICBN。理由是保留该神经不利于胸肌间和腋下脂肪淋巴结组织彻底清扫，有增加乳腺癌局部转移或复发的危险。但术后患者出现患侧胸壁、腋窝及上臂内侧等部位的疼痛、麻木和感觉障碍，使患者长时间不能摆脱恶性肿瘤的阴影，对患者的心理及生活质量都有很大的影响。Vecht等[2 ]把腋窝淋巴结清扫术后腋窝及上臂内侧等部位的疼痛、麻木和感觉障碍的情况命名为ICBN综合征。

随着患者对术后生活质量要求的的不断提高，以往临床上不太重视的ICBN综合征已成为影响乳腺癌患者术后生活质量的主要问题。所以临床上越来越认识到在乳腺癌根治术中保留ICBN的重要性。

ICBN为第2肋间神经的外侧支，是纯感觉神经。通常为上支或上干，与臂内侧皮神经联合构成，可有第3或第1肋间神经的外侧皮支参与，直径约1.5～2.0 mm，横过腋窝和臂内侧皮肤[3 ]。通常有三种方法可找到该神经[4]：1)经起始部途径(顺行途径)；2)经腋静脉下方途径(中间途径)；3)经背阔肌途径(逆行途径)。

笔者认为经起始部途径神经位置较固定，易于寻找。先找到胸小肌外侧缘，在其与第2肋间交界处用手指常可触及横行的ICBN，再由此向外侧分离到背阔肌前缘，也可根据术中实际情况，采取起始部及经腋下方途径相结合进行寻找，这与朱敬军等[4]报道相同。在保护ICBN过程中，应遵循肿瘤手术中的锐性切除的无瘤技术，不要因为刻意保留ICBN而采用血管钳钝性分离腋窝脂肪组织，导致癌细胞的医源性扩散。为保护术后ICBN的功能，进行解剖神经时，注意电刀功率不宜过大，以免灼伤神经而影响术后其功能。但如果发现肿大的腋窝淋巴结较多，或已融合甚至有粘连并浸润该神经，则应放弃保留ICBN，以免影响手术效果。

Temple等[5]报道保留ICBN 50例，95%患者感觉正常。刘忠臣等[6]报道保留ICBN 52例，仅3例出现感觉异常，而对照组感觉异常达88.6%。Paredes等[7 ]对208例乳腺癌患者的研究中发现，ICBN离断的患者都存在腋窝的麻木和上臂内侧的感觉障碍，而保留ICBN的患者出现上述的比例明显减少且程度轻，持续时间短。吴诚义等[8]报道57例ICBN全干保留者均无感觉异常，保留上支或上干的85例上臂内侧感觉正常，仅13例出现腋窝麻木。上述研究表明，保留ICBN能明显减少术后上臂内侧感觉异常的发生。

综上所述，在乳腺癌改良根治术中有目的地保留ICBN，是安全可行且能够有效改善上臂内侧及腋窝皮肤感觉功能，从而改善患者术后的生活质量，有一定的临床应用价值。

[1] 曹旭晨，赵凯，宁连胜.乳腺癌患者中保留肋间臂神经的临床意义[J].中华肿瘤杂志，2008.28(7)：549-550.

[2] Vecht C J,van de Brand H J,Wajer O J.Post-axillary dissection pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve[J].Pain,1989,38(2):171-176.

[3] 胡建光，刘里侯，欧阳植庭.乳腺癌根治术与胸前神经的应用解剖[J].中国现代医学杂志，1999，9(6)：42-43.

[4] 朱敬军，张培礼.保留肋间臂神经在乳腺癌腋窝淋巴结清扫中临床应用的解剖学研究[J].医学综述，2012，18(14)：2343-2345.

[5] Temple W T,Ketcham A S.preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection for breast cancer[J] .AM J Surg,1985,150(5):585-588.

[6] 刘忠臣，刘晓东.保留相关功能神经的改良乳腺癌根治术[J].中华普通外科杂志，2004，19(1)：27.

[7] Paredes J P,Puente J L,Potel J.Variations in sensitivity after sectioning the intercostobrachial nerve[J].Am J Surg,1990,160(5):525-528.

[8] 吴诚义，姚榛祥，吴凯南，等.乳腺癌腋窝清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义[J].外科理论与实践，2001.6(4)：210-212.

[9] 黄祥魁.保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术临床观察[J].吉林医学，2012，33(36)：7874.

[10] 刘旋.乳腺癌手术保留肋间臂神经及胸前神经的临床研究[J].中国实用医药，2011，6(32)：119-120.

[11] 曹秋波，曾超.乳腺癌根治术中保留肋间臂神经的临床研究[J].重庆医学，2011，40(20)：2014-2015.

(责任编辑：刘大仁)

Clinical Significance of Intercostobrachial Nerve Preservation in Modified Radical Mastectomy

PAN Cheng-xin,WU Qi-yun,CUI Ren-zhong,ZHANG Xiu-rong,YANG Jie-hui
(BreastSurgeryofZhongshanBoaiHospital,Zhongshan528403,China)