关节镜下采用Fast-fix修复半月板损伤的观察研究

孙基锴 程喜红 唐文成 曾洁洁 吴琦明 李建斌

(广东省东莞市石排医院骨科，东莞市 523330)

膝关节半月板损伤是运动医学领域内的常见损伤。近年来随着关节镜技术的不断发展，学者们对半月板在组织结构领域的基础研究不断深入，加之新技术、新材料的不断涌现和应用，使得半月板损伤的治疗又成为一个热门话题。我科采用Fast-fix缝合半月板损伤29例，进行6～18个月的随访，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于我科2010年3月至2013年3月收治的29例半月板损伤患者。男18例，女11例，年龄15～43岁，平均23.3岁。病程7 d至4年，平均75.3 d。右膝12例、左膝17例，红区损伤6例，红白区损伤21例，白区损伤(延长红白区)2例。内外侧合并损伤5例，单独内侧半月板损伤11例，单独外侧半月板损伤13例;单独后角损伤8例，单独体部损伤9例，单独前角损伤1例，前角合并体部损伤7例，后角合并体部损伤4例。3例合并有ACL断裂一期重建。行All-inside缝合21例，Out-side-in缝合8例，分别缝合1～3针，每针操作平均时间4.5min，住院7～21 d，平均12.4 d。

1.2 诊断及评价标准 所有患者均具有不同程度的关节肿胀、绞锁、关节间隙压痛、股四头肌萎缩、McMurray Test阳性。MRI检查作为常规检查方法，其结果仅提供术前参考，不作为诊断依据。每例患者术前都进行Lysholm评分。手术成功的评估标准:①膝关节无肿胀、无疼痛;②无绞锁及弹响;③无关节活动障碍;④McMurray Test阴性。术后膝关节运动功能采用Lysholm评分:总分100分。分数越高表示膝关节功能恢复越好。＞87分为优，74～86分为良，＜74分为差。主要观察指标:①手术成功率;②Lysholm评分。

1.3 手术方法

1.3.1 手术器械 Smith ＆ Nephew提供的Fast-fix快速半月板缝合系统。

1.3.2 手术要点 较常规的前内、前外的切口分别高出0.3～0.5cm，利于Fast-fix跨越胫骨髁间棘而不影响其进入损伤部位及操作。常规检查关节腔，ACL、PCL及关节软骨，探钩检查半月板损伤的部位及类型:放射状横断、水平断裂、桶柄样撕裂或是边缘撕裂等。根据不同的部位及损伤类型，采用不同的缝合方法:①在红区、红白区，沿与半月板边缘平行的桶柄或类桶柄样撕裂，采用水平进针将二个铆钉留置于半月板最外面的统一平面或垂直于裂伤面进针将铆钉留置于最外面的上下缘，拉紧滑结，锁紧固定;②水平撕裂的采用垂直半月板边缘的进针方式缝合;③体部横断采用垂直褥式缝合;④前角边缘的裂伤采用Out-side-in方式缝合。根据裂伤的长度分别缝合1～3针，每针间隔0.5～0.8cm。在缝合前将半月板撕裂处用挫刀打磨使其成粗糙面或渗血，以利于日后愈合。术毕，生理盐水反复冲洗关节腔，等离子刀电凝止血，吸出积水，放置引流管(24～48 h)。弹力绷带包扎下肢，返回病房即以冰袋外敷。

1.3.3 术后处理及康复 术前0.5 h常规应用抗生素，术后弹力绷带包扎下肢1周，局部间断冰敷3 d，术后第2天开始进行专业康复训练。所有不合并交叉韧带损伤患者均无需任何支具固定，允许早期水平运动，3周内扶双拐，之后扶单拐，6周后弃拐活动。3个月内允许日常活动，但避免剧烈活动，6个月后开始参加体育活动。

2 结 果

本组患者围手术期无1例发生感染和血管、神经损伤。3例出现伪滑膜炎，后经穿刺注药后痊愈。4例3个月内诉伤口疼痛，但半月板裂伤区无明显疼痛，待瘢痕转化后痊愈。所有患者得到随诊，访问时间3～18个月，平均10个月。手术成功率100%。术前患者Lysholm评分［1］，平均得分为(44.60±11.55)分，术后平均为(83.34±12.60)分，差异具有统计学意义(t=3.25，P＜0.01)。

3 讨 论

3.1 半月板损伤治疗的再认识 半月板作为膝关节内结构的一种填充物，其功能已经被越来越多的医生所认识。除了以前所认知的具有吸收震荡、增加关节接触面、调节压力、滚动、润滑等之外，现在更强调的是其对膝关节的稳定作用。任何使膝关节稳定性遭到破坏的损伤，日后必将引起关节软骨的过早退化，骨性关节炎的发生明显升高［2］，而半月板损伤即是关节失稳的原因之一。半月板损伤的处理方式主要有全切、次全切、部分切除以及缝合［3］。目前多数学者主张尽可能地保留或重建半月板。半月板撕裂后由于关节处于活动状态，在应力作用下，其撕裂面始终有分离趋势或相互滑动，不经过外科干预加以固定，很难愈合［4］。本病例中2例有4年病史，在手术时发现破裂的半月板仍然不愈合。所以近年来在关节镜下进行半月板缝合是保留半月板功能的最佳方法，因其损伤小、恢复快、住院时间短等优点，避免了开放手术的诸多弊端，为临床医生所推崇。其缝合方法包括Out-side-in、in-side-Out、All-inside三种，但每一种方法都不能独立完成所有半月板损伤的缝合修复，即使能一起完成，也必然多作切口，增加了关节损伤，不利于康复。而Fast-fix的出现能完全一次完成上述三种术式缝合半月板。

3.2 Fast-fix的应用体会 Fast-fix为美国施乐辉Smith ＆ Nephew公司推出的快速全内缝合系统［5］，也叫做半月板快速缝合系统，具有操作简单、快速、强度可靠的优点，缝合强度与传统的缝线比较，生物力学性能更优［6］。有两种型号，头端0°和30°。我们全部应用30°的型号，但要求术者要熟练掌握其结构原理及操作要点。对于后角及体部的裂伤，缝合操作较为方便，注意测量好半月板的宽度，设定好铆钉尾端与阻挡套筒间的间距，避免因刺入过深穿破后侧的关节囊而伤及重要的血管、神经组织;对于体部横断的半月板损伤，用以往的All-in side缝合较困难，甚至无法操作而不得不以半月板切除来进行治疗，使用Fast-fix来缝合则较为方便。而对于半月板前角的边缘裂伤则采用Out-side-in方式缝合。方法为:于半月板裂伤平面作一1cm长的皮肤切口，分离达关节囊外。用一腰穿针头作为导针刺入裂伤的半月板内，自股骨面穿出，将Fast-fix顺该导针的方向刺入关节内，直至第一个植入体(铆钉)穿透半月板股骨面。在此过程中只能前进不能回抽，以免植入体(铆钉)滑落在软组织内。回抽穿刺针到关节囊外，距第一针0.5～0.8cm处穿入第二个植入体(铆钉)。第二个植入体最好也穿过半月板的股骨面，实在操作困难则将其留植于半月板内或关节囊内侧亦可。于关节囊外收紧自动结即可，前角边缘与关节囊缝合一起。因此掌握了Fast-fix的操作要领便可缝合各类型的半月板损伤。缝合完毕后，务必用探针测试半月板稳定后，方可结束手术［7］。

3.3 半月板损伤的分型 以往的教科书或杂志中对半月板损伤分多个分型，如水平、放射、斜形或瓣状、桶柄样损伤等［8］。本人认为这对指导治疗无太大的实际意义，而以区域分型较为实用，即红区、红白区、白区，再结合前角、体部、后角等。因无论何种损伤，只要在红区、红白区均可缝合治疗。对于白区的损伤则予以修整即可，对治疗有指导意义。

本组病例用上述的观察指标来评价术后效果，仅是临床的观察，但对于其实际愈合情况缺乏客观证据。目前虽有无创的MRI检查来观察，但由于认识的水平及程度不一，其价值有待商榷，且随访的病人由于无症状及不适感，不愿意再次接受关节镜下的检查，所以寻求一个廉价、无创、全面真实地反映半月板愈合的方法仍是今后探讨的方向。

［1］Lysholm J.Gillquist J.Evalution of knee ligament surgery resultswith special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J SportMed，1982，10(3):150－154.

［2］王亦璁，毕五蝉.膝半月板损伤［J］.中华骨科杂志，1989，9(5):382－385.

［3］王 洋，邵 勇.膝关节半月板损伤的关节镜诊治［J］.四川医学，2004，21(6):47－49.

［4］Canale ST.坎贝尔骨科手术学［M］.济南:山东科学技术出版社，2001:1460－1463.

［5］Rosso C，Kovtun K，Dow W.Comparison of all-inside meniscal repair devices with matched inside-out suture repair［J］.Am J Sports Med，2011，39(12):2634－2639.

［6］Barber FA，Herbert MA，Richard DP.Load to failure testing of new meniscal repair devices［J］.Arthroscopy，2004，20(1):45－50.

［7］龚 熹，余家阔，敖英芳.关节镜下Fast.Fix系统修复半月板中期疗效观察［J］.中国微创外科杂志，2010，10(11):1000－1002.

［8］李国风，王予彬，李增春，等.关节镜下Fast-fix修复缝合半月板损伤的临床研究［J］.微创医学，2007，2(4):264－265，封3.