腹腔镜辅助乙状结肠－宫颈同时性双原发癌根治性切除术的临床研究

雷 雯 张 辉 张明基

(福建省肿瘤医院腹部外科，福州市 350014)

临床上同时性双原发癌以消化系统多见，结直肠癌宫颈癌同时发生者罕见，加之分属不同系统科室，以往即使发现也多行开放联合根治术或分期根治手术。目前随着微创外科技术的发展，使得在腔镜下同期行联合根治术得以实现，近期我院成功施行腹腔镜辅助乙状结肠－宫颈双原发癌联合根治术3例，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 自2010年6月至2013年4月我院实施跨科腹腔镜乙状结肠－宫颈双原发癌联合根治术3例，患者年龄46～52岁，2例收治在外科，1例收治在妇科。其中2例患者以“大便次数减少伴阴道不规则出血”入外科，术前经临床及病理明确诊断为乙状结肠癌(T2N0M0)合并宫颈癌(Ⅰb期);另外1例为“阴道不规则出血”入妇科，诊断为宫颈癌(Ⅱa期)，予放化疗过程中发现合并乙状结肠癌(T1N0M0)，经外科会诊后行手术治疗。

1．2 手术方法 本组患者的手术方式为腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术+广泛性子宫双附件切除+盆腔淋巴结清扫术。本组均采用气管内插管全麻，术前不留置胃管。采用德国史道斯公司腹腔镜及监视系统、CO2气腹机、超声刀、高频电凝装置及常规腹腔镜手术器械。

1．2．1 操作孔 首先在脐上缘盲穿，充入CO2形成气腹后，放入腹腔镜常规探查腹盆腔，于右下腹麦氏点附近置入1 cm troccar为主操作孔，借助术中肠镜定位乙状结肠肿瘤部位，兼顾宫颈肿瘤情况，合理安排各辅助操作孔的位置，一般于右中腹锁骨中线平脐及左下腹反麦氏点各置入0．5 cm troccar，必要时于左锁骨中线平脐再置入一个0．5 cm troccar以加强暴露。

1．2．2 淋巴结清扫 3例患者均先行双侧盆腔淋巴结清扫术，切断双圆韧带中外1/3，切开阔韧带前叶及子宫膀胱腹膜返折，游离膀胱至宫颈外口水平。暴露右侧腰大肌、髂血管及输尿管，沿右髂内外动脉分叉上2～3 cm，游离避开输尿管后，高位切断右卵巢动静脉。分离腰大肌上脂肪组织，暴露其上的生殖股神经，自上而下从髂总动脉分叉处上3 cm向下清除髂总血管及髂外动静脉周围，继续向下以旋髂深静脉为界清扫腹股沟深淋巴脂肪组织，清扫髂内动脉周围。在髂外静脉末端及侧脐韧带间进入闭孔窝，分离保护闭孔神经后清扫闭孔窝内淋巴脂肪组织。同法行对侧盆腔淋巴结清扫术。

1．2．3 广泛性子宫双附件切除 提起子宫下推膀胱，距子宫动脉跨过输尿管处上2 cm游离输尿管，打开输尿管隧道，切断膀胱宫颈韧带前后叶，将输尿管一直游离至膀胱入口处，分离膀胱子宫、阴道间隙至阴道3 cm处，同法处理对侧。分离阴道后壁与直肠前壁之间的疏松组织使直肠阴道分开，分离直肠侧窝，离子宫后壁3 cm处切断宫骶韧带。分离膀胱侧窝，在主韧带外侧3 cm处切断主韧带。距宫颈外口水平下3 cm切断阴道，连续缝合其断端。

1．2．4 行乙状结肠癌根治术 提起乙状结肠系膜，切开右侧腹膜，游离出肠系膜下动脉根部，清扫其周围淋巴脂肪组织后继续游离，在左结肠动脉分叉处以下夹闭切断肠系膜下动脉，同水平切断肠系膜下静脉，与肠管垂直方向切开系膜至肠管。切开乙状结肠左侧系膜，与右侧切开处汇合，游离脾曲。继续向下游离直肠上段之后壁及两侧，至腹膜反折处汇合，游离此处之直肠系膜，裸化肠管。

1．2．5 切除癌肿 作耻骨上正中切口约6 cm，取出子宫双附件及盆腔淋巴结标本。将乙状结肠提出切口外，于癌肿下缘预定切除线以闭合器闭合切断乙状结肠，癌肿上缘预定切除线切断乙状结肠后置入吻合器抵钉座，肛门置入吻合器身后行直肠乙状结肠端端吻合。

2 结果

3例患者的手术均顺利完成，无中转开腹，手术时间分别为280 min、250 min、230 min，术中出血量分别为300 mL、280 mL、200 mL，术后分别于 2～3 d肛门排气，分别于术后8～9 d出院，无严重术后并发症。术后随访1年，无远期并发症，手术效果良好。

3 讨论

腹腔镜联合脏器手术是指在同一次腹腔镜手术中，在腹腔内同时处理两个或两个以上不同器官病灶的手术［1］。临床上虽多见经腹腔镜多脏器联合手术，但多是指在一次腹腔镜手术中同时实施完成两种或两种以上良性病变的手术，比如胆囊切除联合卵巢囊肿切除等，或是一种脏器恶性肿瘤累及周围脏器施行联合脏器切除，而对于不同脏器尤其是针对不同科室的同时性双原发癌的联合根治手术则罕有论者。

腔镜手术在结肠癌及宫颈癌中的应用已较成熟，近年来国内外对其报道逐渐增多，且已出现了一些与开腹手术对比的长期生存分析结果［2－3］。我院自2006年全面开展各脏器肿瘤微创根治手术，建立了各脏器腔镜手术技术平台，使得可以顺利完成上述不同脏器联合微创根治手术。双原发癌是多原发性肿瘤中最常见的一种，双原发癌的诊断标准为［4］:①每一肿瘤均为恶性;②每个肿瘤均具有独特的病理学形态;③必须排除转移或复发;④两个肿瘤发生于不同源器官。双原发癌大多为异时性，同时性双原发癌比较少见，而发生在不同系统的同时性双原发癌则更加罕见。以往妇科疾病合并外科疾病常需分科分阶段手术，不得不通过延长切口或另做切口来完成，甚至被迫分次手术治疗，给病人造成较大的创伤和痛苦。跨科腹腔镜联合手术拓宽了腹腔镜手术领域，突显了腹腔镜技术的优势。由于腔镜手术具有灵活、可移动的视野，长臂的手术器械使得对于相距较远的病变，不需增加戳孔数目即可完成联合手术;同时腹腔镜手术明显减少了术后肠粘连发生的机会［5］，充分体现了腹腔镜切口微小、手术微创、恢复快、住院时间短、费用低及可多病联治的优越性。在开腹手术中，如行乙状结肠癌根治术联合宫颈癌根治术，因需游离脾曲，往往需行自剑突下至耻骨上之较大切口，我们施行腹腔镜下操作，仅需4～5个穿刺孔配合约5～6 cm小切口即可完成，具备手术创伤小、恢复快、手术视野清晰广泛、避免了二次手术等腔镜手术的优点，同时也因术中肠镜的引入，可清晰定位结肠肿块位置，克服了腔镜手术中丧失触觉功能的不足的缺点，值得推广应用。

多学科联合腹腔镜手术应遵循外科手术的基本准则，应合理安排手术顺序，严格遵循无菌操作原则，如先行相对清洁手术，再行可能污染的手术［6］。重视专科性，即由各专科医生为主处理各专科疾病，或与相关专科医生合作以保证手术安全性，不能擅自盲目独立跨科操作。穿刺部位选择应考虑兼顾两种手术需要，充分利用操作孔与观察镜可以互换的特点，尽量不增加或少增加穿刺孔数目。一般来说对于同位于下腹部的多脏器肿瘤手术多可通过相同的穿刺孔来完成。跨科腔镜联合操作不可避免的增加了手术和麻醉时间，创伤也较单个手术大，手术并发症和发生意外情况的可能性增加，术前应全面衡量患者的一般情况、病例的选择及手术方案的制定应由相关科室共同进行，应同时讨论手术过程中出现的中转可能性及预案，因为一个科室手术的中转必定会影响到另一科室的腔镜手术操作。

我们体会是，术者应具有熟练的腹腔镜操作技术、合理的手术方案、细致的围手术期处理、规范的手术操作、丰富的手术经验是安全施行腹腔镜联合肿瘤根治性切除的保证。如有困难应适时中转手术，以免发生不测。

［1］ 熊 沛，叶建宇，周汉新，等．腹腔镜多脏器联合手术48例报告［J］．中国微创外科杂志，2002，2(4):226 －227．

［2］ Nam JH，Kim JH，Kim DY，et al．Comparative study of laparoscopico-vaginal radical hysterectomy and abdominal radical hysterectomy in patients with early cervical cancer［J］．Gynecol Oncol，2004，92(1):277 －283．

［3］ Li S，Chi P，Lin H，et al．Long-term outcomes of laparoscopic surgery versus open resection for middle and lower rectal cancer:an NTCLES study［J］．Surg Endosc，2011，25(10):3175－3182．

［4］ 郝纯毅，王 怡，黄信孚．121例双原发癌临床分析［J］．中国肿瘤临床，1999，26(7):507 －510．

［5］ 朱江帆．我国微创外科技术在普通外科领域中发展现状与展［J］．中国微创外科杂志，2006，6(2):87 －90．

［6］ KOKSAL N，AlTINLI E，CELIK A，et al．Extraperitoneal laparoscopic approach to spigelian hernia combined with groin，hernias［J］．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2004，14(4):204 －206．