悖论与依赖：高校医学生基层就业政策双向失灵的解读

2015-03-17高圆圆

理论月刊 2015年1期

关键词：医学生毕业生医学

□高圆圆

（贵州大学公共管理学院，贵州贵阳 550025）

悖论与依赖：高校医学生基层就业政策双向失灵的解读

□高圆圆

（贵州大学公共管理学院，贵州贵阳 550025）

高校医学毕业生面临巨大就业压力与农村医疗机构人才短缺是我国当前亟待解决的社会问题。政府为解决这一问题出台了一系列支医政策，并被作为推动医疗体制改革的工具。然而并未改变医学生就业率和推动医改，反而拖延了医改的步伐。其症结在于就业政策与医疗体制改革之间的悖论，其源于政策自身、相关制度、选择意愿以及互动关系等多维度依赖。当前必须建构以优化医疗资源配置为前提，就业指导机制为核心、人才激励机制为辅的就业政策体系才能澄清支医政策的本真、消除多维度依赖。

高校；医学毕业生；基层就业；多维度依赖；政策失灵；悖论

为解决医学生就业去向问题，中央到地方纷纷推出医学大学生的基层就业政策。从2002年始，卫生部、教育部、财政部、人事部以及农业部联合下发《关于加强农村卫生人才培养和队伍建设的意见》鼓励高等医学院校毕业生到农村和边远地区、贫困地区服务。2003年在《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》中提出引导医学大学毕业生到农村工作锻炼的政策。2004年国家出台的大学生就业政策第一条即鼓励高校毕业生到基层和艰苦的地区工作。2006年中央八部委为落实《中共中央办公厅国务院办公厅关于引导和鼓励高校毕业生面向基层就业的意见》启动了“三支一扶”计划，即从2006年开始连续5年每年招募2万名高校毕业生，安排到农村基层从事2至3年的支教、支农、支医和扶贫工作。2009年起，志愿去中西部地区乡镇卫生院工作三年以上的高校医学毕业生可享受国家代偿学费和助学贷款。2010年卫生部又出台农村订单定向医学生免费培养的定向就业政策，连续三年在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。这一系列基层就业政策的不断出台让人充满期待，但实际效果却让人大失所望。政策既未根本解决医学毕业生的就业难题，也未缓解城乡医疗人才资源失衡的问题，反而增加了医学人才逆向转移的风险，强化城乡医疗资源不均。笔者基于这一政策双向失灵问题，从政策的内在悖论开始进行解读，试图指出消解悖论的根本办法。

1 “医疗资源配置的逆向性”：悖论的关键

1.1 人才短期波动还是长期均衡？

如果支医政策是为了我国高等医学人才的短期波动，那么，其政策目的已经暂时实现。但是，这毫无现实意义，只是一场华丽的“走秀”。如果是追求卫生技术人才格局的长期均衡，那么，其政策目标显然未能达到。因为从结果上来看这个支医政策群不仅没有带来就业率的长期发展，而且还可能会引起大批医学人才向城镇地区的逆向流动。共青团中央学校部、北大公共政策研究所联合发布的“2006年中国大学生就业状况调查”中提到，在法学、管理学、工学、教育学、经济学、理学、历史学、农学、文学、医学和哲学等学科门类中，医学专业就业率最低，仅为31.01%。［1］从河北联合大学医科2010届本科毕业生的就业意愿调查结果来看，医学毕业生在基层医疗机构工作时间不会太长。对“是否会留在农村基层工作，愿意工作多长时间？”68.82%的医学毕业生选择了视工作生活等实际情况而定，28.23%的学生无心长时间在基层工作，认为暂时在基层就业只是为了增加基层工作履历，仅有2.96%的学生愿意长期留在基层工作。［2］由此可知，短期的基层工作只是医学生找工作时的跳板，或者作为考研复习的临时避风港，最终这些学生仍然会远离农村，到城镇去发展。因此，尽管三支一扶引导毕业生服务基层的就业政策暂时缓解了就业压力，但从长远来看，医学院毕业生的就业形势仍然严峻。

1.2 支医政策是医改的前提还是结果？

在当前医改并未成功、城乡医疗资源并不均衡的条件下，卫生部门推出医学毕业生支医政策，似乎在解决毕业生就业问题，实际上将它当做了推动医改的工具。然而，医学生就业政策实施后，效果并非政府所期待的那样。只是政府部门并未认清政策失灵的根本原因，不断出台新的支医政策，内容“换汤不换药”。直至目前，支医政策依然失灵，城乡之间卫生技术人才资源之间的鸿沟依然存在；农村卫生技术人才结构依然远远落后于全国水平。根据《2013年中国卫生统计年鉴》，2012年我国卫生人员中城市执业医师人数达117万人，而农村的执业医师人数仅有96万人，与城市相差21万人；我国城市的注册护士有144万人，而农村只有104万人，相差30万人。［3］而且，农村卫生技术人员的学历构成和技术职务构成仍然与我国城市医疗水平相差悬殊。2012年全国大专及以上学历人员占卫生技术人员总数的72.1%，而乡镇卫生院只有41.80%；全国卫生技术人员中具有中级及以上聘任专业职称的比例为34.7%，而乡镇卫生院只有15.3%［4］且与2005年相比，比例浮动不大。［5］（P353）这些数据说明，医学生的“下乡”就业政策根本无法解决农村医疗人才资源匮乏和结构失调问题。事实上，此政策极易诱发高层次卫生人才的逆向选择，导致更多的高校医学毕业生滞留城市。那样不但不可能推动医改，反而会拖医改的后退。之所以如此，笔者认为主要是由于政策设计之初政府部门并未慎重考虑医疗体制改革与支医政策的内在关系，而急于采取行动。实际上，只要医疗体制改革的问题未解决，欲通过支医政策解决医学毕业生流向，就必然构成悖论。只有医疗体制改革成功了，基层就业政策才能实现目标。所以，关键在于支医政策不能作为医改的工具，而只能作为后续的政策。

1.3 政府对待医学生资源该注重“消费”还是“培育”？

以订单式农村定向培养政策来看，政府部门期望通过此政策解决农村医学人才匮乏问题，本身就是悖论。因为这样的做法，很难兼顾人才培养的质量。医学生的定向培养，就是要在短时间内迅速培养一批为医疗服务人员去弥补农村的空白。但是由于集中性、政治性意味浓厚，根本不能综合考虑医疗经验、地区适应性以及人才的素质能力等要求。医学生培养极容易陷入只看培养数量而不看培养质量的误区。出现诸如教学方法只重理论讲授、不重实践练习；教学内容只体现医学知识、不体现医学理念等问题。这样看来，“定向培养”俨然成了“定向生产”，而培养学生只是为了“消费”学生们提供的服务，而不是真正的“培育”人才。最终政府培养的一大批毕业生下了基层，会直接促使服务量增加，但由于服务力是下降的，服务总量却不会有任何改变。

通过三个问题的追问，我们可知毕业生支医政策失灵是必然的。它表现在支医政策只发挥了使人才进行短期波动的作用；医学人才资源被政府看成了满足卫生服务的“消费品”，支医政策被看成了促进医改的一项工具。总而言之，现行支医政策被政府医改化了，“医疗资源配置的逆向性”使医改政策与就业政策之间形成了难解的悖论。

2 悖论成因分析：政策失灵的“多维度依赖”

2.1 政策自身依赖

美籍加拿大学者戴维·伊斯顿认为，公共政策是政治系统的产出，是对周围环境所提出的要求的反应。［6］（P35）面对毕业生就业压力问题，政府必须做出积极的政策反应，就业政策的形成反映了政府对就业利益需求所做出的反应。从政策的主体特征来看，该政策的主体是多元化的，包括了卫生部门、教育部、人事部、财政部、农业部。而各部门作为医学毕业生服务基层就业政策的政策主体，在决策过程中往往是从政策主体自身的价值出发。卫生部门在这个政策中主要关注的是农村卫生人才短缺和卫生服务层次低的问题；教育部主要关注的是人才培养的应用性问题；人事部关注的是毕业生的就业去向、是否充分就业、是否人尽其用；而农业部则关注的是农村经济发展和农村服务体系建设。

从政策目标上看，支医政策所设定的目标是不切实际的。1971年美国学者尼斯卡兰（William A.Jr. Niskanen）《官员与代议制政府》一书中提到，官员的目标是任期内获得最大化的预算。［7］由于政府官员任期有限，在政策设计时常追求一目了然的政策效果。而这些政策不能解决实质问题。例如，三支一扶的就业政策显然更关注短期效果，它仍然采取一刀切的做法，在缓解就业压力方面具有较快速明显的成效，但却没有考虑医学毕业生长远的职业规划问题。由于读医科大学比一般学科在校时间长而且学费高，因此，大部分医科大学的学生毕业后都希望在条件优越的大医院就业，以尽快获得物质上的回报，确立心理方面的优势。即使是采取订单式定向培养政策，仍然不能解决城市生源学生想就近就业的心理预期问题。

从政策内容上看，中央政府与地方政府之间出现待遇不均衡的现象。在中央政府鼓励医学毕业生服务基层的“大政策”之下，地方政府制定的特色“小政策”也影响到整体政策目标的实现。如湖北省从2006年起连续4年，每年选招3000名高校毕业生，到乡镇从事支教、支农、支医和扶贫工作。省财政对“三支一扶”毕业生年度考核合格者每人每年奖励5000元。广东省大学毕业生下农村基层支教、支农、支医和扶贫，可享受考研、考公务员加分等11项优惠政策。由于各地经济发展水平和政治文化等方面的差异，支医学生享受的待遇水平不同。出于对经济利益和个人发展前途的考虑，多数毕业生更倾向于选择富裕地区的基层卫生机构，贫困和偏远地区对毕业生缺乏吸引力。由于富裕地区和贫困地区不能以同等条件来吸引学生，地方政府之间不可避免会陷入人才争夺战。此外，一些地方政府的支医政策还具有排斥性，如2007年北京市启动的大学生“支医”选聘工作，将选聘对象限定为北京地区高校医学毕业生，显然将其他地区的医学毕业生排斥在外。

2.2 制度环境依赖

支医政策双向失灵无法脱离政策环境的影响。其中制度性障碍是最主要因素，包括户籍制度依赖、人事制度依赖、福利制度依赖。

传统户籍制度制约作用依然存在。当基层工作的学生其户口和档案将一同被派遣到工作地，再想流动就会碰到制度性障碍，使得那些愿意去农村支医的毕业生也为户籍僵化问题而不敢轻易破竹。如果一旦选择支医，已经具备的“城市人”身份将不复存在且难以逆向选择。城市生源医学生的社会资本也会随之消失殆尽，不仅是朋友同学的关系会受到破坏，而且难以追随父母亲身边报答养育之恩，特别是来自独生子女家庭的医学生会背负起不孝的罪名。

而传统人事管理制度的残留也是医学生不敢于冒然“下乡”的障碍。支医政策中的“计划经济”元素的重现意味着将要出现的人事“棘轮”效应，［8］（P158）如果“下乡”就难返城市，医学生最好为了规避机会风险而做出理性选择。而虽然新医改中对原来的医师定点执业制度进行了改革，改为多点执业，允许医生到需要的地方行医。然而，绝大部分的行医路线聚集在“大医院”到“社区医院”、“公立医院”到“私立医院”之间，而“乡镇医院”到“村卫生所”、“大城市医院”到“乡镇医院”层面较少。这也说明这种“棘轮”效应的影响根深蒂固。

政策自身在设计上缺乏与之配套的人才激励措施，从而让毕业生形成对原有福利制度的依赖。由于没有采取具体有效的人才激励措施来改善基层医疗机构的医疗设施水平和医务人员的工资待遇及福利水平，致使农村基层卫生机构对大学生缺乏吸引力。对基层医疗机构来说，如果想留住人才，那么它需要给毕业生提供一个良好的工作环境和人文环境，以利于人才的长期发展。但目前基层医疗机构的现状显然在各个方面都难以满足毕业生的要求。调查结果显示，基层人员工作激励因素现状不容乐观，福利享有率低、培训和职业发展机会较少、工作条件较差，［9］（P865）极大地影响了基层人员的工作努力程度和流动性。

2.3 选择意愿依赖

由于就业政策，与计划经济时期的国家统一分配工作制度不同，并非强制执行，所以无法制约学生的自由流动。［10］（P156）那么，学生对支医政策的对待就受到了意愿依赖的影响。根据公共选择理论，毕业生是“理性人”不是“道德人”，他们希望得到更多回报。在择业时他们通常会考虑家庭因素、工作环境、工作成效、薪资待遇、深造机会等多个方面，尤其会考虑技术深造对他们的影响。［11］经过理性选择，医学毕业生最终形成三种支医政策的态度类型。第一类是理性拒绝型，这些医学毕业生十分冷静，根本不会受到政策的驱使。他们的就业观念短期内难以扭转，对中心城市过于留恋，对偏远乡镇比较抵触，地区流向十分单一。他们要么“挤破头”也要进城镇医院；要么放弃专业在城镇医药公司、药店做推销；要么改行从事非医疗技术工作。他们无论如何也不愿去农村卫生机构工作。第二类是选择平衡型。他们虽然会受到政策的诱导选择下基层，但是他们最终仍然会迂回至城市。2004年国家出台大学生就业政策，规定在艰苦地区工作两年或两年以上者报考研究生优先予以推荐、录取。不少毕业生将政府推出就业计划当作一个过渡工具，利用这段时间来备考研究生或者寻找下一个就业机会。因此，许多医学毕业生在“学生——医生”角色转变结束前，就想方设法跳槽到城镇医院工作，几乎没有人心甘情愿扎根基层。第三类是随遇而安型。这类生源往往来自农村，性格比较随和，听从国家和学校的安排，同时也出于就业压力的影响，选择了去农村工作。由于他们对工作环境的适应性较强，最终会留在农村。

2.4 互动关系依赖

互动关系依赖，一方面表现在农村医疗机构与医学生之间，另一方面是医学生与农民之间。

前者表现缺乏接收单位与学生之间的互动。基层医疗机构的需求是不尽相同的，但在各地毕业生分配过程中不同的需求没有体现出来。对已经习惯于用行政手段解决问题的政府部门来说，支医政策成了传统就业模式的延伸，通过“统包统分”的模式把学生分派到农村的医院。而学生没有自主选择医院的权利，医院也没有权利选择急需的学生。一些学生的专业特长难以发挥，机构也难以得到适合的人才。加之一些“元老级”人员出于自我保护心态，对“高材生”的到来予以排斥，刻意阻碍“新人”融入新环境，使毕业生留下的决心被动摇。

后者表现在医学生缺乏临床经验而不得不坐冷板凳。由于农村医疗资源与城市资源的两极分化，而农村居民人均收入在增加、医疗保险待遇也在提高，农民患者在产生医疗服务需求时，经济因素已不再是患者选择就诊机构主要原因。［12］（P6）农民涌入城市医院俨然成了一项理性选择。他们有病随意买药或者拖延，直到病情严重了才去看医生，而一看病就直接去城市大医院。［13］（P156）这种越位性的就医选择，反映了农民对农村医治能力丧失信心。而对刚毕业的医学大学生来说，从一个“学生”的角色转换到“医生”的角色需要时间，而要获得农民的信任恐怕需要的更长的时间。一旦出现因经验不足而导致医治不当进而造成医患矛盾甚至医疗纠纷，农民就会从“信任度低”发展成为“完全失去信任”。医学生与农民的关系便陷入僵局。

3 消解悖论：建构“去医改化”的就业政策体系

3.1 城乡医疗资源优化配置

将医改作为支医就业政策的前提条件，而不是政策目标。要尽快推动医疗资源的优化配置，改善城乡医疗机构布局不均衡、城乡医疗资源不均衡（指医疗设备和技术）、城乡医疗服务水平不均衡的问题。要在改善职称结构、学历结构、医护结构的基础上，推进实施高校医学生的就业政策。那么，要制造“竞争中稳定”的执业环境，使医学生对未来的晋升和提高不低于省市级医院的预期。要体现内部竞争激发活力，就要严格执行从业人员准入制度；加强基层卫生从业人员的职业资格管理；加快乡镇卫生院卫生技术人员知识结构的调整；要体现人才成长的发展前景，就要提供培训和继续教育的机会，加强社区医生和乡村医生的学历教育和继续医学教育；医务人员继续医学教育和全科医学知识与传染病防治知识的全员培训。为医学毕业生就业提供不低于城镇的硬件条件，就要切实加大对农村卫生事业的投入比重，加强基层卫生机构的基础设施建设，加强房屋建设和环境改造，及时补充和更新必要的医疗设备。

3.2 人才培养机制为核心

以人才培养机制为核心构建新的支医就业政策体系，必须改革现有的医学生定向培养模式。今天的定向人才培养模式与60年代“廉价、迅速”的“赤脚医生”培训不同。当时，由于新中国刚成立农村缺医少药、农村居民健康状况极差，急需在短时间、大范围、低费用、高效率地培训出数以百万计的农村基层医疗卫生人员，解决基本医疗服务问题。［14］（P71）而改革开放后，我国经济快速发展，农村居民收入增加、医疗服务需求提高，这要求如今的定向培养要审时度势，以满足农民日益增长的医疗服务为主要目标。

为了提高农村基层卫生技术人员医疗水平，在培养目标上，医学毕业生的定向培养不再是培养“质量不高”的赤脚医生，而是“高质量”的卫生技术人才。在培养内容上，要贴近农村、突出农村基层的特色，制订具有培养“乡土型”医生的特色教学计划，开设农村医学教育，使学生认识和热爱农村卫生事业。依据乡镇卫生院、村卫生室的功能定位，增设医学心理学、神经病学、流行病学、传染病学、卫生保健学和社区护理技术，加强预防医学、中医学的教学内容。在培养理念上，还需要着力嵌入学生们的工作感情。为此，需要扩大投入以建立更完善的基层实践基地，增加医学生到基层的医学实践机会。按照学生年级安排不同的学习实践内容，开展送医下乡、导医等活动。通过医学实践，提高学生与当地居民的凝聚力，让学生更快地融入基层。在学生实习期间和毕业时进行多站式考试，既将学校考试与职业资格考试接轨，又引导学生重视临床技能的提高。［15］（P1112）由乡土教学、多站考核及情感嵌入所构成的组合式人才培养模式的实施，将有效地提高医学生培养的质量，有效地提高医学生的基层医疗服务能力，也避免了“质量不高”的医学毕业生向下流动拉大城乡卫生服务的差距。

3.3 以激励为辅的人才引进机制

为高校医学生创造工作环境、人文环境无可厚非，但是要真正的留住人才，还必须进行户籍制度改革、人事制度改革等配套改革，建立一套激励机制。人才激励的核心任务是增强农村卫生机构对医学毕业生的吸引力，探索并逐步建立真正有激励作用的农村卫生机构吸引人才、留住人才的长效机制。首先，必须加快支医学生户籍双向转化的制度环境，消除恢复“城市人”身份的体制性障碍。对于欲保留城市户籍的志愿学生，要允许其保留其户口和档案在原籍，对于流入基层多年、有返城镇意愿的执业医师允许其返回，恢复其城市户籍，并安排其适当的岗位工作，同时转换其住房、社会保险等待遇。其次，提高基层医务人员的工资待遇，可以提前定级，定级工资标准高于同类人员1-2档，保证其工资收入高于城市医生，以增加农村卫生岗位的吸引力；在专业技术等级的评定方面给予优惠。对志愿到艰苦、边远地区以及乡（含乡）以下卫生机构工作的各类大、中专学校毕业生，对长期在农村基层工作的卫生技术人员的职称晋升给予优先考虑并增加晋升名额；给予额外的人才待遇补贴，具有执业助理医师资格的志愿者，由中央财政和地方财政兑现人才待遇，每人每年补助2万元，连续3年。对具有执业医师资格的志愿者，由中央财政和地方财政兑现人才待遇，每人每年补助3万元，连续5年。再次，提高基层医务人员的社会保险待遇水平，保证其享受与城镇医生同样的养老、医疗、公积金等待遇标准，以解决毕业生支医的后顾之忧。

4 结论

2002 年至今，医学毕业生基层就业支医政策一直被作为卫生部门推动医疗体制改革的一个工具。事实证明，这个工具并非发挥积极作用，反而由于其逆向选择而拖延了医疗体制改革的步伐。支医政策要想发挥作用，只有摆脱“医改化”标签，消除背后的多重目标，才能找到更明确的目标。在下一步就业政策体系重建中，务必根据核心目标构建一个新的支医政策体系。这不仅是一个为政策“减负”的过程、还是明辨事实、返璞归真的过程。它必然能够有效地减少支医就业政策一直存在的政出多头、多龙治水的失灵问题。重建后，支医就业政策只是一个纯粹的“去医改化”的就业政策，它将提高医学人才资源优化配置方面的效率，真正实现政策目标。以上所述才是消解悖论的根本途径。

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