恶性综合征一例并文献复习

恶性综合征一例并文献复习

甘琳，李倩

(皖南医学院附属弋矶山医院急诊内科，安徽芜湖241001)

【摘要】目的：探讨恶性综合征的临床特征，以提高对本病的认识，降低误诊率及病死率。方法：回顾性分析1例恶性综合征患者的临床资料并检索、复习相关文献。结果：该例患者发病前自行停用抗精神病药物，临床表现为高热、意识障碍、肌强直、肌酶升高及自主神经功能紊乱，排他性诊断后予以综合治疗有效，患者病情曾一度好转但最终死于感染并发症。结论：恶性综合征虽少见但病死率极高，尽早诊断及早期对症支持治疗同时，应注重防治感染等并发症。

【关键词】恶性综合征；临床特征；并发症

【文献标识码】【中图号】R 749A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.01.030

文章编号：1002-0217(2015)01-0101-03

收稿日期：2014-06-27

作者简介：幸晓琼(1988-)，女，初级药师，(电话)15884082176，(电子信箱)1308639662@qq.com;

恶性综合征(neuroleptic malignant syndrome，NMS)是临床少见疾病，主要表现为高热、肌强直、肌酶升高、意识障碍及自主神经功能紊乱，多发生在抗精神病药物加量过快或突然停药，也可见于帕金森病患者突然停用抗震颤麻痹药物[1]。自法国医生Delay于1960年报道第1例抗精神病药物所致的恶性综合征以来[2]，NMS受到越来越多的关注，临床上关于NMS的报道逐年增多，但NMS的误诊率及病死率仍较高，现将我院收治的1例NMS报道如下。

1临床资料

患者，女性，50岁。因情绪激动伴绝食2 d，神志不清1 d于2014年2月15日入院。2 d前患者于情绪激动后拒绝进食、水并卧床不起，1 d前家属发现患者神志不清，呼之不应，伴小便失禁，急送入我院。既往有精神分裂症病史20年，口服氯氮平(50 mg，qn)十余年，数月前因病情反复加服利培酮(2 mg，qd)。有高血压病及糖尿病数年，口服硝苯地平、二甲双胍，血压、血糖控制不详。入院查体：T 37 ℃，P 98次/min，R 22次/min，BP 158/80 mmHg。嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率98次/min，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平坦，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。颈强直，四肢疼痛可回缩，双上肢肌张力略增高，双下肢肌张力不高，四肢肌力无法评估。辅助检查：入院时急诊头颅CT、胸部CT未见明显异常，实验室检查：WBC 13.9×109/L，N 85.1%，BUN 7.39 mmol/L，Cr 39 μmol/L，GLU 11.83 mmol/L。

诊治经过：入院诊断为意识障碍原因待查，入院12 h后患者开始出现高热(39.4 ℃)伴心率增快(120次/min)，考虑中枢神经系统感染，但患者家属拒绝行腰穿检查，故加用美罗培南(倍能)经验性抗感染，用药3 d患者高热不退、意识障碍未见改善，行腰穿脑脊液检查：Pandy试验弱阳性，WBC 80×106/L(参考值0～8×106/L)，GLU 8.58 mmol/L(参考值2.5～4.5 mmol/L)，Cl-143.9 mmol/L(参考值120～132 mmol/L)，中枢神经系统感染不能排除，使用美罗培南及更昔洛韦抗感染，同时脱水降颅压及促醒、物理降温等处理，但患者仍持续高热、心率快；头颅MRI未见异常；脑脊液及血培养阴性，白细胞持续升高，最高时WBC 34.8×109/L，N 97.2%，但降钙素原(PCT)一直处于正常范围；出现窦性心动过速、高血压，与容量及体温不平衡，予以美托洛尔及艾司洛尔泵入心率难以控制；3月1日起血生化出现异常：ALT 139 U/L，AST 148U/L，BUN 38.08 mmol/L，Cr 235 μmol/L，CK 78 910 U/L，CKMB 7 004 U/L，LDH 1 800 U/L，电解质紊乱(血钠176 mmol/L)，考虑横纹肌溶解伴急性肾功能不全，予以床边持续性肾脏替代治疗(CRRT)，上述指标无明显好转并出现进行性少尿、左下肢肿胀，皮肤、肌肉注水感，行床边B超排除双下肢深静脉血栓。经加强抗感染、控制心率、纠正电解质紊乱及CRRT治疗，患者病情无明显好转，结合病史及各项检查，中枢神经系统感染无法解释病情，因患者长期服用抗精神病药物，且发病前情绪激动、绝食并自行停药，考虑患者为恶性综合征，3月2日起停用抗生素，予以多巴胺受体激动剂美多巴及金刚烷胺鼻饲，增加CRRT次数及纠正水、电解质紊乱等处理，患者意识障碍一度好转，肌张力减低，体温及心率降至正常水平，肾功能逐渐恢复，血象降至正常，但随后出现白细胞减少，3月10日WBC低至1.0×109/L，予以白介素、粒细胞刺激因子升白，3 d后白细胞升至正常，此后血象迅速上升，自3月6日起患者再次出现发热(体温39 ℃)、心率增快，PCT进行性升高，3月7日血培养检出屎肠球菌，3月8日拔除深静脉置管，5 d后导管尖端培养结果示鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌(多耐药)，立即加用头孢哌酮舒巴坦(舒普深)抗感染、物理降温等，此后患者体温波动较大但基本在38 ℃左右、心率仍快；3月17日痰培养检出铜绿假单胞菌，床边纤支镜检查见主支气管及各级支气管壁大量黏稠痰液粘附、难以吸出，床边胸片示两肺感染性病变；3月20日血培养再次检出屎肠球菌。虽予以加强抗感染、纠正电解质紊乱等治疗，但患者病情进展迅速，于入院第40 d死亡。死亡诊断：恶性综合征、肺部感染、脓毒症、横纹肌溶解、急性肾功能不全、高血压病2级(极高危组)，2型糖尿病。

2讨论

NMS是一种少见、严重的药物不良反应。引起NMS 的药物以抗精神病药最为常见，其他还有锂盐、卡马西平、抗抑郁剂等。NMS多见于抗精神病药物更换、加量过快或突然停药，其具体发病机制不详。近年来，随着抗精神病药物的广泛应用，临床上关于NMS的报道逐渐增多，改变了人们对NMS的认识，即并非只有传统的抗精神病药物(如氟哌啶醇等)可导致NMS，所有抗精神病药物包括新型抗精神病药物(如利培酮等)均可诱发NMS[3]。NMS的临床表现可轻可重，其诊断标准亦较多，有Lvenson标准(1985)、Adityanjee标准(1988)、DSM-lV标准等，如精神病学[4]第五版提出的DSM-Ⅳ标准包括：①肌强直与体温升高同时出现。②有下列症状中两项，即意识障碍、肌酶增高、多汗、吞咽困难、震颤、尿失禁、缄默、心动过速、血压下降或不稳、血白细胞升高。

本例患者发病时意识障碍、高热、肌肉僵直、心动过速及CK、CK-MB等明显升高，符合NMS的诊断，在排除恶性高热、致死性紧张症、中暑、中枢神经系统感染、破伤风疾病后诊断为NMS，而发病前患者情绪激动、绝食及自行停用抗精神病药物可能是发病诱因。NMS起病急、病情凶险，病死率可高达20%～30%[5]，早诊断、早治疗是提高治愈率的关键。对于所有服用抗精神病药物的患者，一旦出现意识障碍及高热应高度警惕NMS，而血清肌酶CK升高则有助于诊断[6]。治疗原则包括及时停用抗精神病药物，以及物理降温、维持水电解质及内环境稳定、加强营养支持等综合治疗，酌情使用特殊药物(包括多巴胺受体激动剂、丹曲林及苯二氮卓类)。NMS患者常并发急性肾功能衰竭、DIC、低血容量休克及感染，本例亦不例外，该患者诊断明确后经上述综合治疗，病情曾一度好转，体温及心率逐渐下降、意识障碍程度好转、血清肌酶逐渐恢复正常、肾功能指标亦逐渐下降，但后期患者出现感染征象，如降钙素原、C反应蛋白及血象等感染性指标逐渐上升，多次血培养、痰培养结果阳性(甚至检出多耐药致病菌)，纤支镜检查及胸片提示肺部感染，虽予以拔除深静脉置管并针对性抗感染，但起效甚微，患者病情迅速进展并最终死于感染并发症。

总结该例NMS患者的临床表现及诊治经过，我们体会，对于NMS无特效治疗，确诊NMS之后，如系更换或抗精神病药物加量所致NMS则应立即停用相关抗精神病药物，予以对症支持治疗，同时不能忽视对NMS并发症的防治，尤其是感染并发症。NMS患者因长期卧床、高热大汗身体极度虚脱，极易合并感染，且患者一般状况差，抗感染治疗常常无效，故重在预防，如尽量减少有创操作，增加震动拍背排痰，加强营养支持治疗等。

【参考文献】

[1] 樊瑞敏，何蕴，罗志刚，等.10例帕金森病相关的恶性综合征临床分析[J] .中国实用神经疾病杂志，2011，14(5)：65-66.

[2] Delay J，Pichot P，Lemperiere T，etal.A nonphenothiazine and non-reserpine major neuroleptic haloperidol in the treatment of psychosis[J] .Ann Med Psychol(Paris)，1960，118(1):145-152.

[3] Chen H.Progress in prophylaxis and treatment for neuroleptic malignant syndrome[J] .Shanghai Arch Psychiatry，2008，20(5):316-318.

[4] 沈渔都.精神病学[M] .5版.北京：人民卫生出版社，2009:839．

[5] Tsai HC，Kuo PH，Yang PC．Fever．conscious disturbance，andmuscle rigidity in a 68-year-old mall with depressive disorder[J] ．Chest，2003，124(4)：1598-1601.

[6] Nisijima K，Shioda K.Temporal changes in serum creatine kinase con-centration and degree of muscle rigidity in 24 patients with neuroleptic malignant syndrome[J] .Neuropsychiatr Dis Treat，2013，9:853-859.

·短篇报道·

姚佳，女，初级药师，(电话)15053720975，(电子信箱)yj8398@163.com，通讯作者.