1例接触污水致棘阿米巴角膜炎患者的护理

佘 兮

（第三军医大学新桥医院 眼科，重庆 400037）

※五官科护理

1例接触污水致棘阿米巴角膜炎患者的护理

佘 兮

（第三军医大学新桥医院 眼科，重庆 400037）

总结1例接触污水致阿米巴角膜炎患者的护理经验。患者因右眼反复红痛、异物感、畏光伴视力下降，在当地医院被误诊，延误了最佳治疗时间，躯体长时间受到疼痛的折磨，心情烦躁，做好心理护理。患者眼部感染严重使用眼部用药种类较多，遵医嘱合理安排患者的眼部用药时间及顺序，先点滴眼液再点滴眼用凝胶最后涂眼膏。药物治疗期间，严格进行消毒隔离，做好安全管理。积极治疗与精心护理，患者病情好转出院，做好出院后药物指导，电话随访，其家属诉在当地医院复查患眼视力0.5，自觉视力恢复良好，眼痛、畏光、流泪等自觉症状消失。

污水；棘阿米巴；角膜炎；护理

棘阿米巴角膜炎 （acanthamoegba keratitis，AK）是由棘米巴原虫感染引起的慢性、进行性角膜溃疡病变[1]，是一种严重的致盲性眼病，好发于发展中的农业国家，如中国[2]、印度[3]等。有研究报道引起棘阿米巴角膜炎主要危险因素是角膜接触镜[4]，其次是角膜外伤、污染的水源等。有报道研究报道我国的发病主要与植物致眼部外伤有关[5]，泥土引起的眼外伤。棘阿米巴角膜炎多为单眼发病，眼部检查早期表现为点状、树枝状的角膜上皮浸润，逐渐发展成为盘状或环形角膜基质浸润，与单纯疱疹病毒性角膜炎相似。临床表现为明显的异物感、畏光、流泪等刺激症状，并伴有与其体征不相符的剧烈疼痛。由于其早期临床表现及体征没有特异性，易被误诊而贻误治疗，而棘阿米巴角膜炎的延后诊断往往会导致患者预后低视力。2014年8月我院收治1例因跌入污水所致的棘阿米巴角膜炎患者，在当地医院被误诊，导致其病情加重，病程延长，视力损害加重。转至我院，经积极治疗和精心护理，取得良好效果，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

患者，男，57岁，2014年5月不慎跌入污水后溺水，在当地医院诊断为“吸入性肺炎”进行就治，就治过程中，患者主诉右眼角膜被吸氧管擦伤，3 d后出现眼部疼痛，视物模糊。当地医院诊断为“角膜炎”，予加替沙星滴眼液、更昔洛韦凝胶滴眼,无明显好转。此后右眼反复红痛、轻微异物感、畏光伴视力下降，在当地医院复查诊断为“右眼角膜溃疡”，继续予抗菌药物治疗，仍无明显好转。为求进一步治疗，2014年8月8日来我院就诊，以“右眼角膜溃疡”收入院。入院查体：视力右眼0.02，左眼0.8，右眼球结膜睫状充血（+++），角膜中央约4 mm×4 mm深层灰白色溃疡，边界不清，表面粗糙，相对应基质层水肿，角膜缘可见大量新生血管长入，前房清，瞳孔圆，直径约为5 mm，对光反射消失，眼底未见异常。肺部CT示：右肺感染，双肺有肺大泡，入院后遵医嘱予抗菌药物治疗。为明确诊断，行角膜共聚焦显微镜检查、角膜刮片、真菌及细菌镜检和培养，明确有无真菌或特殊病原菌感染。8月10日，角膜共聚焦显微镜检查提示：观察到阿米巴包囊，浅基质层可见较多团状增强影，呈圆形或类圆形中亮外黑，成串珠样排列，未见真菌菌丝，确诊为棘阿米巴角膜炎。遵医嘱予0.02%氯己定溶液、0.02%甲硝唑溶液、维生素A棕榈酸酯眼用凝胶、妥布霉素眼膏、加替沙星滴眼液、阿托品眼用凝胶等滴眼，用药前已排除各种药物间配伍禁忌。0.02%氯己定溶液冲洗结膜囊，静脉滴注莫西沙星及甲硝唑。经积极治疗8月26日病情好转出院，出院时查体：右眼视力0.1，右眼球结膜睫状充血（++），角膜上皮片状缺失，稍水肿，内皮稍皱褶，前房清。瞳孔药物性扩大，眼底未见明显异常。肺部CT示双肺感染部位已吸收好转。2014年11月27日门诊复查，右眼视力0.3，右眼球结膜充血较前减轻明显减轻，角膜共聚焦显微镜提示：未见阿米巴包囊。眼痛、畏光、流泪等症状也明显减轻，遵医嘱继续给予药物治疗。2015年2月电话随访，其家属诉在当地医院复查患眼视力0.5，自觉视力恢复良好，眼痛、畏光、流泪等症状消失。

2 护理

2.1 心理护理 棘阿米巴角膜炎症状是非特异性的，临床上并不常见，特别是基层医院对棘阿米巴角膜炎认识不足，常将其误诊为病毒性、细菌性或真菌性角膜炎而延误治疗。该患者因眼部反复红痛，异物感，畏光伴视力下降，在当地医院被误诊，延误了最佳治疗时间，躯体长时间受到疼痛的折磨，心情烦躁，易怒。由于眼部疾患，溃疡形成，患者自身形象受到影响，不愿与人沟通交流，沉默少语，存在自卑心理。同时，由于患者家庭经济条件困难，长时间就医给其家庭也带来了经济负担，出现焦虑情绪。护士主动与患者及家属沟通、交流，积极与患者建立良好的关系，取得信任，并鼓励其说出内心的想法，耐心地解答患者及家属提出的相关问题。同时，向患者及家属讲解棘阿米巴角膜炎治疗进展及成功病例[4-5]，增强患者战胜疾病的信心。

2.2 用药护理 棘阿米巴角膜炎是由原虫感染引起的顽固性角膜病变，药物治疗强调早期、足量、持续、长期，常规疗程在6个月以上[6-7]。本例患者眼部用药，使用0.02%氯己定眼液滴眼进行消毒杀菌，每次滴 0.02 mL，1次/h；0.02%氯己定溶液冲洗结膜囊，每次20 mL，1次/d，可损害阿米巴包囊和滋养体的膜内结构，使细胞溶解[8]。同时联合使用抗菌药物，0.02%甲硝唑眼液，每次 0.02 mL，6次/d；加替沙星滴眼液，每次0.02 mL，4次/d；妥布霉素眼膏，每次0.1 g，每晚1次。静脉滴注甲硝唑氯化钠溶液100 mL，3次/d。为减轻炎症反应，松弛瞳孔括约肌和睫状肌，减轻疼痛，使用阿托品眼用凝胶滴眼，每次0.1 g,每晚1次。为保护角膜，促进角膜修复，使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液,每次0.02 mL,3次/d；同时给予维生素A棕榈酸酯眼用凝胶滴眼，每次0.1 g，3次/d。用药前已排除各种药物间配伍禁忌，遵医嘱合理安排患者的眼部用药时间及顺序，冲洗结膜囊，点滴眼液再点滴眼用凝胶最后涂眼膏；先用刺激性小的，再用刺激性大的，减轻患者痛苦，提高药物疗效，达到饱和药物治疗。

2.3 严格消毒隔离 棘阿米巴角膜炎为感染性疾病，棘阿米巴有滋养体和包囊2种形式，包囊耐干、耐温，对多种化学试剂有抵抗力，可在环境中存活多年[8]。为了减少交叉感染，在患者床头悬挂“接触隔离”标识，床尾及病房门口放置速干手消毒液，病房定时开窗通风换气，保持室内空气清新。日常生活用品不得与家属混用，毛巾做好消毒处理，教会患者及家属用“七步洗手法”洗手，给患者及家属详细讲解进行手卫生的各个环节，不定时抽查掌握程度，患者所用物品专人专用专消毒，防止交叉感染。棘阿米巴角膜炎发病机制主要为棘阿米巴原虫首先粘附在角膜上皮表面，之后释放活性酶类如神经氨酸酶，使角膜上皮细胞变薄并坏死，造成上皮屏障的破坏，原虫继而浸入角膜基质[5]。为了避免自身交叉感染，指导患者卧床时，采取平卧位或患侧卧位，禁止健侧卧位，以避免患眼分泌物流入健眼，引起感染。

2.4 安全管理 患者入院时右眼视力0.02，左眼视力0.8，右眼视力严重受损。入院时使用《住院患者跌倒/坠床风险评估及预防措施表》进行跌倒风险评估，通过评估，确定患者有跌倒风险。床头放置“预防跌倒”标识，向患者及家属讲解预防跌倒的具体措施。同时，加强巡视，防止护理意外事件的发生。患者在住院期间未发生跌倒、坠床等护理意外事件。同时，在院期间注重日常生活卫生，为患者修剪指甲，指导患者勿揉眼，以免加重眼部损伤。

2.5 出院指导 棘阿米巴角膜炎是由原虫感染引起的顽固性角膜病变[1]，药物治疗强调早期、足量、持续、长期[6]，常规疗程在6个月以上[7]。8月26日患者病情好转出院，出院时用药指导，给予治疗单详细注明患者出院后的用药情况，每种药物的剂量、频次、时间，由于本病病程长，向患者及家属强调长期、持续用药的重要性和必要性，坚持按量用药，以确保疗效。药物滴眼的正确方法及注意事项，并对患者及家属的滴眼方法进行操作考核，发现问题及时纠正。定期返院行角膜共聚焦显微镜检查，以便根据病情转归调整治疗方案。

[1]王 萍,朱学军.棘阿米巴角膜炎发病机制的研究进展[J].国际眼科杂志,2010,10(5)：885.

[2]Xie L,Zhong W,Shi W,et al.Spectrum of Fungal Keratitis in North China[J].Ophthalmology,2006,113(11)：1943-1948.

[3]Chowdhary A,Singh K.Spectrum of Fungal Keratitis in North India[J].Cornea,2005,24(1)：8-15.

[4]Lindsay R C,Watters G,Johnson R,et al.Acanthamoeba Keratitis and Contact Lens Wear[J].Clin Exp Optom,2007(90)：351-360.

[5]Shi W,Liu M,Gao H,et al.Perioperative Treatrment and Prognostic Factors for Penetrating Keratoplasy in Acanthamoeba Keratitis Unresponsive to Medical Treatment[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2009,247(10)：1383-1388.

[6]史伟云,谢立信.感染性角膜炎的规范化诊断及治疗[J].眼科,2008,17(3)：148-150.

[7]王学勇,王绪梅.棘阿米巴角膜炎1例[J].临床眼科杂志,2011,19(1)：54.

[8]宁 燕,贾 卉.棘阿米巴角膜炎的研究进展[J].中国实用眼科杂志,2010,28(12)：1293-1294.

R473.77

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10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.059

2015-02-13

佘 兮（1979-），女，重庆万州人，本科学历，副主任护师。

方玉桂 谢文鸿]