危重患者术后谵妄对远期生存率的影响

刘 丹，王东信

（1.北京肿瘤医院麻醉科 100142；2.北京大学第一医院麻醉科 100034）

谵妄是一种急性暂时性脑功能异常，以认知功能障碍、意识水平下降、注意力不能集中、精神活动力下降和睡眠-觉醒周期紊乱为特征［1］。术后谵妄是外科危重患者术后常见的并发症。荟萃分析显示外科患者术后谵妄的发生率达0%～73.5%，平均发生率为36.8%［2-4］。多项研究表明ICU 的患者谵妄发生率远远高于普通病房的患者，可高达70%～87%［5］。

术后谵妄的发生伴随着患者预后的恶化，表现为ICU 停留时间延长、并发症发生率增加、住院时间延长、住院费用增加、术后接受进一步疗养的概率增加［5-6］。此外，术后谵妄对患者的远期预后（包括远期的认知功能和生活质量）的影响也受到越来越多的关注。目前，对于术后谵妄和远期生活质量关系的研究多限于心脏和大血管的手术，而非心脏手术后谵妄对患者远期预后和生活质量影响的研究较少。本研究的目的是观察重症患者非心脏手术后早期谵妄的发生率以及患者术后远期的生存质量、并发症发生率和病死率，分析术后早期谵妄对患者远期生存质量、并发症发生率及病死率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究是前瞻性的临床观察队列研究。从2007年5月1日至2008年4月31日，在北京大学第一医院行非心脏手术、术后送入SICU、年龄大于65岁的连续患者入选本研究。排除标准：急诊手术、头颈部、四肢以及浅表手术、术前昏迷、术前有精神疾病史以及拒绝参加本研究的患者。

1.2 研究设计 患者入选后记录基础信息和术中、术后资料。术后1周内每天定时随访评估谵妄的发生情况；如该期间患者发生谵妄，则随访至谵妄缓解或治疗结束；如术后1周内未发生谵妄则谵妄随访终止。记录术后住院期间恢复情况。手术2年后对患者进行术后远期随访，尽可能采取面谈的方式，要求患者返院或研究者上门随访；对于不能返院或上门随访者，采取电话随访的方式；对于随访时已死亡的患者，记录死亡的确切时间和原因。

1.3 围术期资料的收集 术前的资料包括年龄、性别、受教育的年限、体质量指数、既往病史（如：脑血管意外、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病、肾功能不全等）、ASA 分级等。术中的资料包括麻醉方式、手术类型、术中出血量、术中液体正平衡量、手术时间等。术后的资料包括入外科监护室（surgical intensive care unit，SICU）时急性生理和慢性健康状况评估（APACHE Ⅱ评 分）、SICU内患者自控的镇痛方式、SICU内阿片类药（除患者自控的镇痛药外）的使用、SICU 内苯二氮卓类药的使用、SICU 内异丙酚的使用、SICU 内机械通气的时间、SICU 内停留时间、术后早期谵妄的发生情况、术后并发症、院内病死率和住院时间等。

1.4 谵妄的诊断 在研究中，术后谵妄的诊断采用ICU 患者精神错乱评估法（confusion assessment method-intensive care unit，CAM-ICU）。CAM-ICU 基于DSM-Ⅳ设计，专为监护室内谵妄评估而设计，其敏感性可达94%～100%，特异性为90%～95%［7］，是一套实用、可靠的术后谵妄的评估方法。接受专业培训后的神经精神评估人员自术后第1天起每日随访患者2次（8：00～10：00，18：00～20：00），使用CAM-ICU 评估患者是否发生谵妄直至患者出院。使用CAM-ICU 评估患者是否发生谵妄分为2 步。首先，使用RASS 镇静评分（richmond agitation sedation scale，RASS）［8-9］评估患者的意识水平。该表格为10 分制，＋1～＋4 表示不同程度的焦虑与躁动，0表示平静状态，-1～-5表示不同程度的镇静状态（-5代表没有意识反应，-1代表嗜睡）。如果患者深度镇静或没有意识反应（RASS为-4～-5分）则停止进行谵妄评估，如果评分大于等于-3 分，则进行下一步。其次，使用CAM-ICU评估患者是否发生谵妄［10-11］。它包含4项评估指标，只要符合评估指标1＋2＋3或1＋2＋4，则可以确诊患者发生了谵妄。

1.5 术后远期随访（1）SF-36健康调查量表（the medical outcomes study 36-item short form health survey，SF-36）。SF-36量表是目前全球应用最广的生命质量测评工具［12-13］。SF-36量表评价健康相关生活质量的8个方面，即生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康。按照SF-36量表的记分规则，分别计算8个项目的得分。分数越高，说明患者的生存质量越好。此表可通过面谈、电话随访和邮寄等不同方式完成，各种随访方式所得的结果之间有可比性［13-15］。本研究采用浙江大学研制的SF-36第1版的中文版，其信度、效度及在国内人群中的可行性已通过测试。（2）简明心智状态测量表（mini-mental state examination，MMSE）。MMSE是最具影响的认知缺损筛选工具之一。内容包括评估定向力、记忆力、计算力、读写能力、视空间结构能力和语言能力。总分为30分，得分小于25分提示可能有认知功能受损，得分小于20分则明确有认知功能受损。（3）术后的不良事件。包括术后新发的脑卒中、心肌梗死、需要透析治疗的肾功能衰竭和再次入院史。（4）术后死亡。记录死亡的确切时间、死亡原因。

1.6 统计学处理 采用Windows SPSS 13.0 软件进行统计学分析，以P＜0.05（双侧检验）为差异有统计学意义。计量资料用±s或中位数（全距）描述，组间比较采用t检验或非参数检验；计数资料用频数（百分数）描述，组间比较采用χ2检验或确切概率检验。以术后早期是否发生谵妄为因变量进行单因素分析，选取P＜0.25的因素进一步进行多因素Logistic回归分析（backward法），确认术后早期谵妄发生的独立危险因素。为了分析导致死亡的独立危险因素，本研究结合单因素筛选的结果和临床情况，将对死亡结局可能有影响的因素分别作为自变量对患者进行分组，用Kaplan-Meier法估计组间的累积生存率，并用log-rank检验进行比较。采用COX 风险比例模型（backward法）对log-rank检验筛选出的可能的危险因素（P＜0.25）进行多因素分析，计算相应的HR 值和其95%可信区间。

2 结 果

共有261例患者入选本研究，有57例患者发生了术后谵妄（21.8%）。手术后平均随访时间为（21.4±5.3）个月。术后随访期间有13例（5.0%）患者因为无法与之取得联系而失访，实际随访248例患者（95.0%）。

2.1 术后早期谵妄 在261例患者中，有57例发生了谵妄，术后谵妄的发生率为21.8%。与未谵妄患者相比，谵妄患者的总住院时间明显延长（P＝0.001），术后肺部并发症发生率也有增加的趋势（P＝0.072）。单因素分析显示年龄增加、受教育年限短、术前ASA 分级高、送入SICU 时的APACHEⅡ评分高等因素与术后早期谵妄的发生有关。多因素Logistic回归分析显示年龄增加（每增加5岁）、受教育年限短（每缩短6年）、术前糖尿病病史、术前ASA 分级高（≥3 级）和送入SICU 时APACHEⅡ评分高等因素是术后早期谵妄的独立危险因素。

2.2 术后远期生存分析 在完成随访的248例患者中，院内死亡5例（2.0%），出院后死亡76例（30.6%），术后总死亡为81例（32.7%）。单因素分析结果显示，年龄增加、男性患者、恶性肿瘤分期大于或等于3期患者、手术时间长等与术后死亡的发生有关。COX 风险比例模型分析显示，男性患者、恶性肿瘤分期大于或等于3期患者、术前ASA 分级高是术后死亡的独立危险因素，而术前合并冠心病的患者术后死亡的风险降低。术后24个月时谵妄患者的累积生存率为57.3%，而未谵妄患者累积生存率为66.5%（P＝0.187）。

2.3 术后远期生活质量 在术后随访期间完成随访的167例存活患者全部完成生活质量评估，部分患者因听力不佳、无法阅读或身体情况欠佳无法自行完成评估，均在家属协助下完成。对于出院后新发不良事件（包括脑卒中、心肌梗死、需要透析治疗的肾功能衰竭以及再次入院等）的发生率，谵妄与非谵妄患者间比较无明显差异。在生活质量评估方面，谵妄患者的生理功能、生理职能和社会功能（SF-36 项目）评分和MMSE评分明显低于非谵妄患者。

3 讨 论

国内外各研究机构报告的术后谵妄的发病率不一，造成这种现象的原因除谵妄的诊断方法不同外，观察人群的病情严重程度不同可能是主要原因。本研究观察的是非心脏手术后的患者，以胸、腹部等创伤较大的手术为主，也包括部分腹腔镜手术的患者，患者年龄均大于65岁，且术后均需进入SICU，病情较重。本研究得出的SICU 内非心脏手术后患者的谵妄发生率为21.8%。

谵妄的发生是多因素的。它是患者自身的易感因素和外界促发因素共同作用的结果。本研究发现术后谵妄的独立危险因素有年龄增加、受教育时间短、术前糖尿病病史、术前ASA 分级高和入SICU 时APACHEⅡ评分高，与其他研究得出的结论基本一致。在术后谵妄患者中，高龄是其发生的独立危险因素已得到众多学者的公认，国内外的报道也以老年患者发病率居高。老年人的基础认知功能多数术前已经下降，甚至患有痴呆，使其谵妄的发生率远远高于年轻人。而术前ASA分级与APACHE Ⅱ评分的分值均与患者的危重程度相关，本研究结果说明病情越重，术后谵妄的发生率越高，这也是ICU内谵妄发生率高的原因之一。而术前合并糖尿病的患者，往往也合并多种内科疾病，如高血压、冠心病等，患者的基础情况较差，可能存在代谢紊乱，这些也都是谵妄发生的危险因素。

已有的研究显示，术后谵妄的发生对患者预后会产生明显的不良影响，包括术后并发症增加、住院时间延长、住院花费增加、术后接受进一步疗养的概率增加以及病死率增加［6］。本研究结果表明，与未谵妄患者相比，谵妄患者的总住院时间明显延长，术后肺部并发症发生率也有增加的趋势。

本研究发现，重症非心脏手术患者术后谵妄的发生对其术后远期的认知功能和生存质量中的生理功能、生理职能和社会功能均有显著的不良影响，提示虽然谵妄的临床表现往往是短暂的、可逆的，但谵妄对患者的影响却可能是长期存在的。

本研究发现，术后24 个月时谵妄患者的累积生存率为57.3%，而未谵妄患者累积生存率为66.5%。谵妄患者与未谵妄患者远期生存率比较，差异无统计学意义。分析原因可能是由于本研究中部分患者（约30例）随访时间不足12个月，随访时间太短，未达到中位生存时间，导致谵妄患者的累积生存率下降趋势不明显，这也是本研究的局限性之一。如条件允许，可以继续随访至24个月，再根据随访结果进行分析。

本研究发现男性患者、恶性肿瘤分期大于或等于3 期患者、术前ASA 分级高是术后死亡的独立危险因素，而术前合并冠心病的患者术后死亡的风险降低。肿瘤晚期的患者病死率高不难理解，而术前ASA 分级高的患者合并症较多，基础情况较差，病情较重，也会增加术后远期的病死率。而冠心病是术后死亡的保护性因素，可能是由于冠心病患者更注重自己的健康状况，有更多的机会接受系统的内科治疗，长期服用阿司匹林、波利维等抗血小板药以及降血脂药等可以改善预后的药物。另外，冠心病患者多合并有高血压或糖尿病，同时服用降压药或控制血糖的药物。如接受内科医生建议进行冠心病二级预防的患者，在戒烟、控制血脂血糖、进行体育锻炼等方面相对于一般患者则更加注重。这些才可能是真正的死亡保护性因素，具体原因还有待阐明。

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