门静脉血栓一例

河北省新乐社会保险职工医院内一科 （河北 新乐 050700）

杜丽惠 杨 星

患者男性42岁，因“腹痛、恶心1天”入院。患者缘于1天前进食肉类食物出现上腹钝痛，间断发生，阵发性绞痛，伴恶心、出汗、腹胀，无反酸、烧心，无胸痛、胸闷，无发热，无腰痛，无血尿，无尿频、尿急。当地以“胰腺炎”治疗后无改善而入院。既往2年前患“急性心肌梗死”，平时未服药物治疗。查体：T36.1℃，P84次/分，R20次/分，Bp115/90mmHg。心肺查体正常。上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏、脾脏肋下2cm触及，质地中等，边界清楚。血淀粉酶146.02u/L(正常0～100u/L)。胸片未见异常。ECG：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗塞。入院按急性胰腺炎治疗。入院第二日腹部彩超：胆囊壁增厚9mm，肝脏直径160mm，Pv13mm，脾脏厚60mm，SPV7mm，肝门静脉内径17mm内可见云雾状稍高回声团；下腔静脉管腔通畅。血常规：WBC12.2×109/L，RBC5.43×1012/L，Hb163g/L，PLT156×109/L。肝功能：ALT50.63u/L，AST64.60 u/L，TBIL27.88umol/L，DBIL8.81umol/L，TP65.23g/L，ALB39.04g/L，GLB26.2 g/L，A/G 1.5。肝炎标志物全部阴性。入院第四日腹部CT平扫及强化：门静脉主干及其分支内多发栓子形成，性质待定，脾脏不均匀强化，考虑灌注不均匀所致，巨大脾，胆囊结石。入院第八日河北医大四院查腹部MRI考虑门静脉血栓栓塞，肝硬化，脾大，肝脾内异常结节影考虑为门脉系统栓塞所致，胆囊结石，胆囊炎。肿瘤四项：甲胎蛋白2.230ng/ml(0～13.4)，糖类抗原199＜2.0u/ml(0～35)，癌胚抗原0.960ng/ml(＜5.0)，铁蛋白278.590ng/ml，(男21.81～273.66)。最后确诊：门静脉血栓，胆囊结石，冠心病，陈旧性下壁心肌梗死。予抗凝、改善微循环等治疗后，症状减轻。

讨 论

门静脉血栓形成(portal vein thrombosis，PVT)是一种临床上少见但预后很严重的疾病，常起病隐匿。按病因可分为原发性和继发性两种。继发性门静脉血栓形成多见于某些疾病，如肝硬化、门脉高压症、腹部创伤或手术、腹腔感染、肿瘤等，一部分为其他原因，如止血药物的应用、血中内皮素、血栓素、前列环素含量的改变、门静脉高压症患者脾静脉内皮细胞间黏附因子Ⅰ(ICAM-I)表达增强、血胆固醇水平升高等[1]，病因明确。原发性则病因不明，多数与血液高凝状态有关。

门静脉血栓形成的临床表现多样，主要与阻塞部位、程度有关。早期表现为低热，无腹痛、轻度疼痛，也无血性腹水。当静脉侧支循环逐渐形成或血栓未完全阻塞静脉管腔时,腹痛、腹泻、发热等症状会持续数天[2]。当大量内脏静脉侧支循环建立，一部分患者形成门静脉海绵样改变，即进入慢性期。此过程一般需要1～2年时间，此期的症状多与门静脉高压症有关,食道胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大、腹水等成为主要临床表现[2]。门静脉血栓的声像图表现为：门静脉内径增宽，急性血栓为低回声团块，形态不规则，管腔内部透声不良，可见云雾状“自发显影”[3]。此患者超声已经提示门静脉血栓，由于是原发性病变较少见，临床认识不足，等待进一步检查，造成延迟诊断。影像学检查CTA、MRA可以作为诊断门静脉血栓形成的金标准[4]。增强CT表现血管影内完全或不完全充盈缺损[5]。进入门静脉海绵样期需要DSA诊断[6]。血清D-dimmer的突然升高对于判断血栓形成的过程有其重要的意义[2]。

门静脉血栓的治疗，首先是消除病因、抗凝治疗、抗血小板聚集。急性PVT药物治疗失败的、有肠坏死的患者应及早手术；对于单纯药物治疗效果不佳，全身状况较差不宜手术者可介入治疗。

此患者之所以误诊，在于原发性PVT发病率不高，起病隐匿，缺乏特征性的症状和体征。对超声表现及肝硬化的病因缺乏足够的重视。临床上有怀疑PVT患者应进行影像学的检查，明确诊断后尽快给予溶栓及相应的治疗，以便获得好转或治愈。有并发肠坏死、上消化道大出血时及早手术、介入治疗。

此患者中年男性，既往两次心肌梗死事件，体内高凝状态，未正规治疗，有发生门静脉血栓的危险因素，以进食肉类食物为诱因，入院后血淀粉酶增高，容易误诊胰腺病变。经济原因，发现肝硬化表现未及时行CT、MRI等进一步检查及时确诊。回访病后两年内反复肝性脑病，经济原因一直保守治疗，第三年介入治疗。口服阿司匹林，美托洛尔、阿托伐他汀钙至今，目前病情平稳。

[1]谭永法,阚和平,陈丽君,田玉伟.急性门静脉血栓形成的诊治，当代医学,2011,6,17,17,总244，90-91.

[2]朱杰昌,朱理玮,门静脉血栓形成的诊断与治疗,中国中西医结合外科杂志,2009,8,15,4,356-358.

[3]郑海艳,冯颖,门静脉血栓的超声诊断价值.中国医药指南，2013,7,11,20,685-686.

[4]侯智通,赵瑞峰,陈亮,王晓玲.门静脉血栓形成的影像学表现及病因探讨,临床消化病杂志,2013,25,2,91-92,97.

[5]金元贞,舒荣宝等.MSCT对门脉静脉系统血栓的诊断，中国CT和MRI杂志,2012,04,10,2,91-92,95.

[6]黄嵘,王成林等.门静脉海绵样变性的MRI诊断,罕少疾病杂志,2007,10,14,5,37-39.