残疾人残疾分类和分级《听力残疾标准》解读*

2015-03-17孙喜斌刘志敏

听力学及言语疾病杂志 2015年2期

孙喜斌刘志敏

·专家笔谈·

孙喜斌1，2刘志敏2

残疾人残疾分类和分级（classification and grading criteria of disability）是由中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局及中国国家标准化管理委员会2011年1月14日发布的国家标准（GB／T 2634-2010），自2011年5月1日开始实施。国家标准按不同残疾分为视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾和多重残疾。本人有幸作为专家组成员参加了标准的制定工作，现将听力残疾标准的制定与实施解读如下。

1 听力残疾标准制定的文献研究

据世界卫生组织（WHO）1985年估计，全世界有听力残疾者4 000余万，1992年开始在印度、印度尼西亚、肯尼亚等国做了WHO关于耳和听力障碍调查方案调查后，1996年估计全世界有1.2亿听力残疾人，其中欠发达国家约7 800万，发达国家约4 200万；2001年增加到了2.5亿［1］；2007年这一数据可能大于3.5亿，占总人口数的6%，患病率一直在变化（Alberti PW.Prevention of hearing loss at various ages.1st International conference on prevention and rehabilitation of hearing impairment，Beijing，CHINA，2007）。成年人听力损失位居所有可造成全球负担疾病的前20位，听力障碍患病率增长如此迅速可能与全球人口老龄化加速、医疗技术的发展能更好的识别该病和发病率增加有关。此外，与听力残疾定义的更新也有很大关系。

据WHO预防聋和听力损失项目（prevention of deafness and hearing impairment，PDH）报告（1991年，日内瓦）［2］和项目进展第1次磋商会议报告（1997年，日内瓦）［3］，对听力残疾的定义及听力损失的分级如下，听力残疾定义：①成人：较好耳0.5、1、2和4 k Hz 4个频率永久性非助听听阈平均值≥41 d B HL；②儿童（15岁以下）：较好耳0.5、1、2和4 k Hz 4个频率永久性非助听听阈平均值≥31 d B HL；此定义也同时明确表达一种理念：应优先考虑儿童听力损失的诊断、治疗和干预，其次才是成人。听力损失程度分级：以较好耳0.5、1、2、4 k Hz 4个频率的平均听阈计算，轻度听力损失26～40 d B HL，可听到和重复1 m 远处的正常语声，可能需用助听器；中度听力损失41～60 d B HL，可听到和重复1 m 远处提高了的语声，通常推荐用助听器；重度听力损失61～80 d B HL，当叫喊时可听到某些词，需用助听器，必要时应用唇读和手势；极重度听力损失≥81 d B HL，不能听到和听懂叫喊声，助听器可能有助于懂得话语，需外加康复措施如唇读和手势。香港地区目前延用1980-WHO听力障碍标准，以较好耳0.5、1、2 k Hz 3个频率的平均听阈计算，即轻度听力障碍为26～40 d B HL，中度听力障碍为41～55 d B HL，中重度听力障碍为56～70 d B HL，重度听力障碍为71～90 d B HL，极重度听力障碍为＞90 d B HL。

我国第一次（1987年）全国抽样调查听力残疾标准参照1980-WHO听力障碍分级标准制定［4］，以较好耳0.5、1、2 k Hz 3个频率的平均听阈计算，一级聋≥91 d B HL；二级聋71～90 d B HL；一级重听56～70 d B HL；二级重听41～55 d B HL。

我国第二次（2006年）全国抽样调查听力残疾标准参照1997-WHO听力障碍分级标准制定［5］，并依据国际功能、残疾和健康分类原则（international classification of functioning，disability and health，ICF）［6］，残疾分级注重影响日常生活和社会参与及功能障碍等因素，体现了ICF对残疾评定的要素。以较好耳0.5、1、2、4 k Hz 4个频率的平均听阈计算，将听力残疾分为四级：一级＞90 d B HL；二级81～90 d B HL；三级61～80 d B HL；四级41～60 d B HL。

中国第二次残疾人抽样调查听力残疾标准与第一次残疾人抽样调查听力残疾标准有4点不同：①测试频率不同，第一次残疾人抽样调查听力残疾标准采用0.5、1和2 k Hz 3个频率平均听阈为依据，第二次残疾人抽样调查听力残疾标准增加了4 k Hz；②听力残疾分级参照标准不同，第一次残疾人抽样调查听力残疾标准参照1980-WHO听力障碍分级标准制定，第二次残疾人抽样调查听力残疾标准主要参照了1997-WHO听力障碍分级标准制定；③残疾等级称谓不同，第一次听力残疾抽样调查标准由重到轻，分为一级聋、二级聋、一级重听、二级重听，第二次残疾人抽样调查听力残疾标准根据听力残疾程度由重到轻，分为一级、二级、三级、四级；④测查结果不同，依据第一次全国残疾人抽样调查结果推算我国听力言语残疾者约1 770万人，依据第二次残疾人抽样调查结果推算听力残疾者约为2 780万人，与1987年第一次抽样调查结果相比，老年听力残疾呈上升趋势，第二次残疾人抽样调查听力残疾标准增加了4 k Hz高频听力测试可能是其主要原因之一。

综上可见，尽管世界卫生组织有推荐标准，但各国或各地区的听力残疾评定标准也不尽统一，其主要原因在于残疾评定不仅仅是单一的专业技术问题，更重要的是残疾评定后，残疾人队伍的规模大小将涉及到国家的社会救助、福利等一系列相关问题。所以，听力残疾评定标准的制定与本国国情相结合也是国际惯例。

2 残疾人残疾分类分级听力残疾标准的制定

残疾人残疾分类分级听力残疾标准源于我国第二次残疾人抽样调查听力残疾标准，标准的制定依据领导小组的要求遵循了三个原则，首先标准要与国际接轨；第二，在分级方面要与我国1987年的听力残疾标准具有延续性并与其他类别残疾的分级有所衔接；第三，要符合中国国情。

2.1 我国听力残疾标准与1997-WHO听力障碍分级标准接轨我国听力残疾评定标准在听力测试频率（0.5、1.0、2.0、4.0 k Hz）等同于1997-WHO听力障碍分级标准；在分级方面，除了将1997-WHO听力障碍分级标准中极重度听力障碍细分为听力残疾一级和二级外，其他分级完全一致［7］（表1）。另外，我国听力残疾标准每一级别的定义也充分考虑了国际功能、健康和残疾分类（ICF）的基本原则。

表1 听力残疾评定分级标准与1997-WHO年听力障碍分级标准比较

2.2 与其他类别残疾分级的衔接并符合我国实际情况如果完全依据1997-WHO听力障碍分级标准，从中度听力障碍（≥41 dB HL）开始确定听力残疾，只能分为三个级别，即中度、重度和极重度。由于我国各类残疾分级均分为四级，听力残疾也不能例外，故将1997-WHO听力障碍分级标准极度听力障碍细划分为两个级别，即二级听力残疾（81～90 d B HL）和一级听力残疾（＞90 d B HL），体现了我国各类残疾标准分级的一致性，且起始定残标准为≥41 d B HL及最重的听力残疾级别＞90 dB HL与第一次残疾人抽样调查听力残疾标准一致，体现了标准的延续性。残疾人残疾分类和分级听力残疾标准经过了我国第二次残疾人抽样调查2 526 145人大样本量的验证，调查结果符合我国听力残疾人现状，且对不同级别听力残疾提出了相应的康复、救助策略，标准的制定符合中国国情，得到了世界卫生组织专家的充分肯定。

3 听力残疾标准的定义及分级

听力残疾是指人由于各种原因导致双耳不同程度的永久性听力障碍，听不到或听不清周围环境声及言语声，以致影响其日常生活和社会参与。

按平均听力损失及听觉系统的结构、功能，活动和参与，环境和支持等因素将听力残疾分为四级（不配戴助听放大装置）。对3岁及3岁以内儿童，依据听力残疾程度只定一级、二级、三级听力残疾［8］，即0～1岁儿童只评定听力残疾一级和二级；2～3岁儿童只评定听力残疾一级、二级和三级；4岁以上人群评定听力残疾一级、二级、三级和四级［5］。

3.1 听力残疾一级听觉系统的结构和功能极重度损伤，较好耳平均听力损失大于90 dB HL。在无助听设备帮助下，不能依靠听觉进行言语交流，理解、交流等活动极重度受限，在参与社会生活方面存在极严重障碍。

3.2 听力残疾二级听觉系统的结构和功能重度损伤，较好耳平均听力损失在81～90 dB HL之间。在无助听设备帮助下，理解和交流等活动重度受限，在参与社会生活方面存在严重障碍。

3.3 听力残疾三级听觉系统的结构和功能中重度损伤，较好耳平均听力损失在61～80 d B HL之间。在无助听设备帮助下，理解和交流等活动中度受限，在参与社会生活方面存在中度障碍。

3.4 听力残疾四级听觉系统的结构和功能中度损伤，较好耳平均听力损失在41～60 dB HL之间。在无助听设备帮助下，理解和交流等活动轻度受限，在参与社会生活方面存在轻度障碍。

4 听力残疾评定［5］

4.1 评定设备要求纯音听力计或便携式听力计基本要求应具备以下五点：①测听频率要求具备0.5、1、2、4 k Hz；②插入式耳机或耳挂式耳机声输出强度范围必须包含25～100 dB HL这一强度区间；③每5 d B一挡；④测试音：插入式耳机或耳挂式耳机测试音为纯音，扬声器测试音为啭音；⑤其他技术指标应符合国家相关计量标准。对于0～3岁儿童或其他年龄段不配合行为测听者，要采用综合听力学评估方法。测听设备除了纯音听力计外，还需要听性脑干诱发反应仪、耳声发射仪和声导抗仪；测听辅助用具包括声级计用于测量并监控测听室内本底噪声，电耳镜用于进行耳科一般检查，插入式玩具用于低龄儿童游戏测听。

4.2 评定人员要求测听人员应为具有3年以上实际工作经验的耳鼻喉科医生、取得国家助听器验配师资质的专业人员及听力测试专业人员。诊断人员要求中级职称以上的耳鼻喉科医生或听力学专业人员，能使用电耳镜进行耳科一般检查并独立完成纯音听力测试，能通过分析纯音测听结果进行听力残疾评定，能结合脑干诱发电位、耳声发射及声导抗等测试结果进行综合分析，对不配合纯音测听者做出诊断及鉴别诊断，并进行听力残疾评定。

4.3 评定环境要求测听室是保证听力测试结果准确的重要条件，它能减轻或隔绝外界的噪声，保证听力测试的准确性和可靠性。理想的测听室要求测试环境的背景噪声、通风情况、照明设备等一系列指标应符合相应的国家标准。简易的测听室要求室内光线柔和、温度适宜、物品陈设简洁，房间面积10 m2左右，听力残疾评定要求测听室本底噪声≤35 dB A。

4.4 评定方法听力残疾分级主要是将行为测听获得的500、1 000、2 000、4 000 Hz纯音听阈的平均值作为评定标准，而行为测听结果与受试者的配合度密切相关，尤其对于3岁以内儿童，影响行为测听的因素较多、可变性较大，所以，对这部分人群的评定方法有别于4岁以上人群。

根据国家统计局对残疾人调查年龄段划分原则，被评定人的年龄计算方法为从出生日期到评定日期为止，满12个月的算1周岁（即使少一天也不算一周岁），不满12个月的婴儿填为0周岁，本文介绍的听力残疾评定指标也遵循此原则。

4.4.1 4岁以上人群的听力残疾评定对于4～5岁儿童，主要采用游戏测听法，分别获得500、1 000、2 000、4 000 Hz纯音听阈值，然后计算出较好耳4个频率的听力损失平均值，依据听力残疾评定指标（表2）进行听力残疾分级。建议每年评定一次，及时发现听力波动情况，为听力补偿或听力重建提供依据。

对于6岁以上人群，可采用纯音测听法，直接获得500、1 000、2 000、4 000 Hz纯音听阈值，计算出较好耳4个频率的听力损失平均值，依据听力残疾评定标准进行听力残疾分级。

对于听力损失程度为四级、经耳镜检查疑似患有中耳疾病的人群，需加做骨导测试或声导抗测试。对中耳炎治疗1年不愈或病程超过2年者，方可进行听力残疾评定。

对于不配合纯音测听或疑似患有听神经病者，可采用综合听力学评定方法，加做耳声发射、听性脑干反应等测试。

表2 听力残疾评定指标*

4.4.2 0～3岁儿童的听力残疾评定 0～3个月的婴儿仍处于听觉发育过程中，其行为听阈值较高，只有突然出现的、足够大的声音（≥65 dB SPL）才会引起听性反射。通常情况下，6个月的婴儿会转头寻找声源，能够配合视觉强化测听（VRA），通过视觉强化测听可以获得他们在不同频率的纯音听阈值，6个月是听障婴幼儿接受听觉干预的最佳时期。

对6个月～3岁的儿童，影响其行为测听结果的因素较多，对这一年龄段的听力残疾评定一般采用综合听力学评估法：①首先选用电耳镜检查或声导抗测试排除中耳疾病；②通过耳声发射如畸变产物耳声发射（DPOAE）测试判断有无听力损失；③通过听性脑干反应（ABR）测试初步确定听力损失程度；④必须通过视觉强化测听等行为测听方法获得500、1 000、2 000、4 000 Hz的纯音听阈值，以较好耳的该4个频率听力损失平均值作为听力残疾评定依据。

0～1岁儿童的听力残疾评定：DPOAE测试未通过、排除中耳疾病（通过电耳镜检查或声导抗测试）、ABR波V反应阈≥90 dB n HL，依据视觉强化测听法（或听觉观察法）获得500、1 000、2 000、4 000 Hz纯音听阈值，以较好耳该4个频率的听力损失平均值为依据，评定听力残疾一级或二级。

2～3岁儿童的听力残疾评定：DPOAE测试未通过、排除中耳疾病（通过电耳镜检查或声导抗测试）、ABR波V反应阈≥70 dB n HL，依据视觉强化测听法（或听觉观察法）获得500、1 000、2 000、4 000 Hz纯音听阈值，以较好耳该4个频率的听力损失平均值为依据，评定听力残疾一级、二级或三级。具体的评定标准见表3。

表3 0～3岁儿童听力残疾评定指标

在进行大规模听力残疾调查时，如果不具备测听室条件，可选择安静房间（本底噪声≤40 dB A）测听，测听结果不影响听力残疾评定。如果受测听环境限制，本底噪声为45～50 dB A时，可不做500 Hz的测试，以减少环境噪声对测试结果的影响，听力残疾评定以1 000、2 000、4 000 Hz三个频率的听力损失平均值为依据，并在测听报告单上注明此测听结果不包括500 Hz。如果某一频率100 d B HL声刺激强度未测出听阈，则该频率以105 dB HL与其他频率听阈值相加，取其均值进行听力残疾评定。

由于0～3岁儿童听觉还处于发育阶段，其合作程度等各种因素均可导致听力波动，因此建议本年龄段儿童每年进行一次评定，根据评定结果调整听觉言语康复方案，使听障儿童早期干预对策更有针对性。

1 刘丞，卜行宽.听力减退的流行病学研究［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40：795.

2 Report of the Informal Working Group on Prevention of Deafness and Hearing Impairing Program Planning WHO.Geneva，1991.WHO／PDH／91.1.

3 With adaptations from report of the first informal consultation on future organization development for the prevention of deafness and hearing impairment，World Health Organization.Geneva，1997，WHO／PDH／97.3.

4 全国残疾人抽样调查办公室.全国残疾人抽样调查资料［E］.北京，1989.1475.

5 中国残疾人联合会，中华人民共和国卫生部.残疾人分类和分级听力残疾评定手册［M］.北京：华厦出版社，2014.3～10.

6 邱卓英.《国际功能、残疾和健康分类》研究总论［J］.中国康复理论与实践，2003，1：2.

7 孙喜斌.第二次全国残疾人抽样调查听力残疾标准的制定［J］.中国听力语言康复科学杂志，2007（1）：10.

8 中华人民共和国国家标准《残疾人残疾分类和分级》.GB／T 26341-2010.

（2014-10-28收稿）

（本文编辑雷培香）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.02.001

时间：2015-3-3 14：38

R 764.04

1006-7299（2015）02-0105-04

* 卫生行业科研专项项目任务单元课题（201202005）资助