医疗服务价格调整对医院财务管理的影响

蔡宗泰

医疗服务价格调整对医院财务管理的影响

蔡宗泰

本文列举了当前医疗服务价格存在的主要问题，分析了这些问题对医院财务管理的影响，并有针对性地提出了改善医院价格管理的对策和建议。

医疗服务价格；医疗服务成本；医院财务管理

引言

我国于2012年5月10日颁布了《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》，此规范是结合各地医疗服务价格项目实施情况，并在2001年版和2007年版基础上修订而成，但至今仍未普遍实施。医疗服务价格是对医疗服务作为商品交换所采取的一种价格形式，医疗服务价格作为医疗机构中一项重要的经济杠杆，在调节医疗服务总量、理顺医患关系方面起到重大作用。目前现行的医疗服务价格中，医务人员的技术价值未能得到较好的体现，由此，医务人员的积极性受到极大影响，这一问题在中医院特别是笔者所在的基层中医院更为突出。

一、目前医疗服务价格存在的主要问题

1.医疗总费用增长过快，但卫生资源配置不合理

卫生总费用是指一个国家或地区在一定的时期内，用于卫生事业的货币总和。卫生总费用是按照来源法进行核算，核算期通常为1年，由政府、社会以及居民个人卫生支出三部分组成。根据中国卫生统计年鉴的数据分析：2004年到2013年这10年间，我国卫生总费用由7590.29亿元增加到31668.94亿元，人均卫生费用也由583.90元增加到2327.40元，卫生总费用的增长以及人均费用的增长都呈明显的上升趋势。其中中医卫生费用增长也很显著，据《2014中国医疗卫生事业发展报告》数据显示：我国中医药工作得到重视和发展，传统医药惠及更多民众。2013年全国中医医院诊疗人次达43726.3万人次，较2009年（30145.8万人次）增加了45.1%。一般情况下，卫生总费用体现了一定的供求关系，这种供求关系通过医疗服务价格的变动可以引起生产和消费的变动，进而引起资源流向的变化。但我国政府可以干预医疗价格，医疗服务价格不可能完全通过供求关系来决定。目前，大多数医疗服务项目的收费标准没有按照医院级别合理拉开档次，形成患者过度向大医院集中，对同样的医疗服务，大医院供不应求，出现看病难、住院难等医院超负荷运转的现象，而在一些基层医疗机构却出现了门前冷落的局面，造成了卫生资源的闲置与浪费现象并存。久而久之，造成资源在区域内、行业内、项目间配置不合理。

2.技术劳务价格呈现畸形状态

价格扭曲是医疗服务价格问题中表现最为突出的。市场化改革以前，政府对医疗服务实行低价政策，医院没有定价权，主要是由政府统一制定，医院的亏损则主要依靠政府财政补贴，此时对医疗服务成本和供需变化反映不明显，但最终导致医院执行了扭曲的医疗服务价格。改革开放后，医院的收入结构发生大幅度的变化，政府的财政补贴比重下降，甚至只占到总收入的百分之一以下，仅仅剩下象征性意义。为了弥补这一项不足，政府也多次调整了医疗服务收费标准，但与一般商品生产和服务相比，医疗服务技术有着培训周期长、成本高、技术更新速度快等特点，这就导致了医务人员特别是医生，在从业过程中需要投入大量的时间、财力以学习掌握新知识、新技术。实际上，医院运营一直处于亏损状态，因此各医院只能依靠药品批发与零售的差价得以补偿，造成“堤内损失堤外补”的现象。而药品费用占卫生总费用的比例过高，严重滋生了医疗费用的不合理增长。有研究表明，越是层次低的医疗机构，其药品支出所占比重越大。基于医疗事业的公益性和社会性原则，我国采取了政府定价与市场调节相结合的医药价格体制，而药品卫生费用增长速度过快是阻碍当前医药费用合理发展的重要绊脚石。药品的价格包含了出厂价、市场流通价以及到最终消费者的使用价格，这三者在一定程度上出现扭曲，对于医疗服务而言，当药品的价格高于技术劳务价格时，此时医疗服务的价值也大为贬值，完全被药品供给所取代，而非技术服务。医疗机构要发展，就应该充分了解影响医疗服务价格形成的原因及因素，制定科学合理的医疗服务价格体系以降低医疗总费用。

3.医疗服务中存在乱收费现象

医疗服务属于公共产品的范畴，医疗服务不同于一般的商品，具有福利和商品的双重性，国家不向其征收税金，同时给予一定形式的财政补贴。因而医疗服务价格不是通过市场供求的调节自发形成的，而是采用不完全生产价格模式，即由政府有关部门通过理论价格，再根据国民经济的发展水平和居民的承受能力等来确定价格的水平，因此医疗服务价格一般低于医疗服务价值。而现实中作为医院的管理者将重心放在医院自身发展，就相对较少考虑社会发展中的公共利益。故医院投入到基础设施建设、医疗技术的引进以及设备的更新、医护人员的薪酬等种种费用，理所当然地就加在病人身上，相应也就提高了病人看病的费用。再加上医院得到政府的补偿一般不会太高，医疗服务所需的专业性强，涉及的收费项目及标准较多，如果对医疗服务价格公益性认识不够，就容易导致乱收费现象。在我国医院的医疗服务中存在乱收费的现象表现为：医院擅自套用项目收费，如开展新生儿游泳服务，套用“水疗”项目收费；电子镇痛分娩仪套用“低频脉冲电治疗”项目收费；随意分解项目而后多收费、重复收费，如最简单的手术费用的收取，在收取规定手术中需要的材料费用中又向患者收取其他附加的材料费用，如手术过程中耗费的一次性垫单、生理盐水、敷料、一般缝线等。

二、医疗服务价格存在问题对医院财务管理的影响分析

1.医疗服务供求关系的特殊性制约着医院财务管理功能的有效发挥

一般来说，价格与供求的关系是相互影响、相互制约的，但医疗服务的特殊性削弱了供求关系对医疗服务价格的影响。医疗服务市场中，医疗服务是由医务人员提供的高度专业化服务，专业性和技术性要求很高，普通患者很难掌握复杂的医学知识，而且人们掌握医疗服务相关信息的成本也比较高，因此医疗服务市场中的信息不对称问题表现得更为严重。医生具有医疗服务提供者和患者代理人的双重身份，可以创造额外的医疗服务需求，患者始终处于被动消费的状态。在医疗服务需求缺乏弹性的情况下，医疗服务供给者提高价格可以获得更多的收益，使其有提价的潜在动机。医疗服务价格不可能完全通过供求来决定，政府可以干预医疗价格，在一定限度内调节医疗服务的供求关系，使卫生资源得到充分利用。合理的医疗服务供求关系，能够优化卫生资源的配置，但我国医疗服务供求关系的特殊性制约着医院财务管理功能的有效发挥。

2.现行中医适宜技术人力服务成本高且财务管理难度大

传统中医使用医疗设备少，医疗服务过程中主要依靠医务人员的经验和技术来完成，医疗服务行为多半以望、闻、问、切为主，医疗服务的特点以中医中药、手法治疗为主，所以在一次诊疗中，绝大部分是纯手工、纯技术劳务的人力服务成本。中药房作为传统中医药服务的另一重要组成部分，运行中同样需要大量人力与物力。与传统西药房按方取药对比，中药味数多，且需逐味称量，包装程序繁琐。因此在人员配置数量上，中药房远大于西药房。现行医疗服务项目的定价偏重于物化的成本，成本构成不合理。以北京的针刺为例，在《北京市医疗服务价格》中规定普通针刺4元/人次，这是几年都没变的价格，就以最常见的针灸为例，治疗一个病人所耗费的时间大约二十到三十分钟，单纯的时间成本就这么高，而4元/人次的收费是连成本都无法收回。而由于针灸的疗效核心体现在手法上，而价格反而体现在电针等针灸相关辅助器具的使用上，使医生针刺手法技术含量这一环节未能体现劳动价值，导致部分针刺手法技术面临失传的危险。长期以来，反映医务人员技术劳务价值的中医医疗服务项目价格普遍偏低，导致中医发展缓慢，特别是中医特色治疗，其主要是依靠名老中医的经验，通过传、帮、带等方式来传承和创新发展的，但由于此过程的相关基础数据难以获取，导致医院在进行项目成本管理的难度加大。

3.不合理的服务补偿机制加大了医院财务管理难度

我国医疗服务价格发展至今仍存在着畸形，主要原因还是医疗服务中存在不合理的补偿机制所影响。改革开放市场经济体制的确定，政府对医疗服务的财政补贴不足，这也导致了医疗机构需要通过其他途径来弥补收支的不平衡，且当前的医疗服务价格依旧是实行政府定价，医疗机构为维持自身的利益，就演变为开大处方药和检查单。随之出现了“以检查养医”、“以药养医”的现象。由于不合理的医疗服务价格补偿机制的存在，医疗机构的医疗行为也发生质的变化，特别是追求大型、高端的医疗设备，从而增加了病人的医疗费用负担；因此容易导致医护人员为了增加自身收益而做出超范围的检查。

三、医疗服务价格管理的对策与建议

医疗服务卫生行业既有医疗服务公益性性质，同时又是高技术垄断性特殊行业。因此，建议从以下两个方面着手：

1.适度放开特需医疗服务项目，实现医务人员的技术价值

如果医疗服务的价值得不到合理补偿，就会导致医疗机构难以维持简单再生产和医疗功能萎缩。医院是技术密集型行业，医务人员的技术劳务消耗包括科技含量和体力的消耗，理应得到合理补偿。如果医务人员的劳务价值得不到体现，会挫伤医务人员的积极性，甚至出现一些违规收费的行为。但我国医疗服务价格的福利性又决定了医疗服务单位既是服务的提供者，又是福利的分配者。这就造成医疗服务价格的价值补偿功能只能是有限发挥作用。医院作为经营者，目标自然是追求利润最大化，然而，作为福利分配者，目标是降低群众的负担，最大限度地提供优质服务。在市场经济体制下，政府在制定医疗服务价格时，应尽可能地体现医务人员的技术含金量，并在此基础上适度地放开医院开展特需医疗服务的方式和范围。政府应出台相关的政策支持医院开展满足个性化就诊需求的医疗服务项目，如针对亚健康人群开展的诊疗项目、针对白领一族等职业病高发人群开展的康复理疗项目等，此类特殊项目由医院根据患者需求等相关规定自主确定价格，拉开与一般医疗服务项目的价格差异，以此弥补医务人员的技术劳务价值。

2.科学合理地进行医疗服务项目的成本测算，节能降耗

随着科学技术的高速发展，新材料、新技术、新设备不断出现，在满足医疗和护理的临床需求的同时，无形中增加了医疗服务成本。根据笔者所在地区的医改方案，取消药品零加成后收入减少部分的8%由医院通过加强内部管理自行消化。这就要求医院必须在确定各科室各项目成本要素前提下进行医疗服务项目成本测算，节能降耗。基于中医技术价值成本经常被忽视的现实，更应该通过有效地控制成本核算和减轻患者的经济负担，达到控制医疗服务费用的过快增长。因此对于除外内容规定的允许收费的新材料、新设备应组织相关的医疗和护理专家进行临床的必要性、技术的适宜性、经济的合理性分析，同时定期对各科室的收费情况进行审核，尤其是一些高值医用耗材的损耗，以减少医院物资的浪费。

四、结论

作为医院管理工作的重要内容之一，医疗服务收费价格的管理工作，关系到医院的经济利益和社会声誉，对于医院生存与发展具有重大现实意义。然而尽管医疗服务价格一再调整，但还是未能给予广大人民群众提供可行、经济的医疗服务。尤其是当中医药服务费用过于廉价，又将会严重影响医疗服务供应方的创造性及积极性，乃至阻碍中医药事业的正常发展。因此考虑到中医的特殊性，在制定中医医疗服务价格时，要充分考虑人力成本，即技术劳务价值。建议科学合理进行医院项目成本核算，从而取得医院经济效益、社会效益双赢的最佳成效。

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(作者单位：厦门市中医院)