2008～2014年泌尿生殖道支原体耐药性变迁

肖秀美，刘静伊，周 磊，姚 贝△(.北京大学第三医院,北京 009;.河北省承德妇幼保健院 067000)



·临床探讨·

2008～2014年泌尿生殖道支原体耐药性变迁

肖秀美1，刘静伊2，周 磊1，姚 贝1△
(1.北京大学第三医院,北京 100191;2.河北省承德妇幼保健院 067000)

目的 探讨北京大学第三医院2008～2014年门诊患者泌尿生殖道支原体感染状况及其耐药性变化,为临床合理用药提供参考。方法 采用法国生物梅里埃公司IST2试剂盒检测支原体,并测定其对9种药物的敏感性，该试剂盒采用比色法，肉汤培养基中含有尿素(用于脲原体属检测)和精氨酸(用于人型支原体检测)两种特殊底物。结果 5 725例标本中检出1 783例支原体,检出率为31.14%,其中脲原体属1 494例(83.79%),脲原体属合并人型支原体258例(14.47%),人型支原体31例(1.74%)；总体药敏结果发现普那霉素对各型支原体敏感性均较高(>96%),环丙沙星和氧氟沙星敏感率低(<30%)，单纯脲原体属阳性时对多西环素、交沙霉素、克拉霉素、四环素敏感率也较高且保持稳定(>90%)，脲原体属合并人型支原体阳性时各药敏感率下降，尤其是克拉霉素、红霉素、阿奇霉素(<30%)，且呈逐年下降趋势。男性患者红霉素的敏感率均明显高于女性(P<0.05)，四环素则相反，单纯脲原体属对克拉霉素和阿奇霉素的敏感性高于女性患者(P<0.05)。结论 不同型别支原体、不同性别患者对抗菌药物敏感性存在差异，应按照培养与药敏试验的结果选择适当的抗菌药物，阿奇霉素和红霉素敏感率逐年下降，经验用药时应谨慎选用以防止耐药株增加。

泌尿生殖系统； 脲原体属； 人型支原体； 药物敏感性； 抗感染药物

支原体是引起非淋菌性尿道炎、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、输卵管炎、前列腺炎的主要病原体之一，并与不孕不育、流产和早产有关，其中关注较多的是脲原体属(Us)和人型支原体(Mh)，脲原体属包括微小脲原体和解脲脲原体。最近有报道肺移植患者术后并发高血氨死亡，并在其体内检测到支原体，认为支原体与其致死性高血氨有关[1]。近年来,其检出率呈不断上升趋势，由于药物的不规范使用和反复感染，耐药问题也受到临床普遍关注。因为不同地区支原体的感染率不同,流行的耐药株亦不同[2]，因此了解本地支原体感染情况和药敏结果及趋势可以有助于临床用药方案的制订。本研究统计了北京大学第三医院2008～2014年门诊患者5 725例泌尿生殖道标本的支原体培养及药敏结果,并分析了7年间的药敏变化趋势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月至2014年12月北京大学第三医院皮肤性病科、妇科、生殖科及泌尿外科、男科就诊疑似支原体感染患者共5 725例，重复送检患者11例，统计时仅纳入1次。其中男1 913例、女3 812例,年龄17～59岁。女性以无菌拭子取宫颈、阴道或阴道后穹隆分泌物;男性取尿道分泌物、前列腺液或精液置无菌管内立即送检。

1.2 试剂 法国生物梅里埃公司Mycoplasma IST2支原体培养、鉴定、计数与药敏试剂盒。药敏试剂盒内含有9种抗菌药物:多西环素(DOT)、四环素(TET)、交沙霉素(JOS)、氧氟沙星(OFL)、红霉素(ERY)、普那霉素(PRI)、克拉霉素(CLA)、阿奇霉素(AZM)、环丙沙星(CIP)。

1.3 方法 按照Mycoplasma IST2试剂盒说明书操作，对Us(包括解脲脲原体和微小脲原体)和Mh进行培养、鉴定、半定量计数与半定量药敏检测。该试剂盒采用比色法，肉汤培养基中含有尿素(用于Us检测)和精氨酸(用于Mh检测)两种特殊底物，能显示由于pH值改变而产生颜色变化的阳性反应，同时含有3种抗细菌和1种抗真菌药物防止非支原体干扰，为了验证药物的作用，将2014年11～12月所有阳性标本接种于巧克力培养基上，在5%CO2培养箱和厌氧条件下培养4 d，观察有无其他细菌或真菌污染。如果检测支原体阳性，计数结果记录为大于或小于104CFU，除普那霉素外，试剂条上的其他药物均有2个药物浓度孔，可以进行半定量药敏检测。

1.4 统计学处理 采用WHONET 5.6软件进行药敏分析，用SPSS 17.0软件进行差异性分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 支原体检出率 2008～2010年男性与女性送检的样本量相近(年均送检312份和263份)，但2011～2014年女性送检量逐年上升(年均758份)，男性送检量逐年下降(年均244份)，女性总送检量达到男性的2倍。2008～2013年支原体检出率有逐年下降趋势,但2014年有所增加，见图1。5 725例泌尿生殖道标本共分离出1 783株支原体,检出率为31.14%；1 783例支原体阳性者中,Us检出率最高(83.79%),其次为Us+Mh阳性(14.47%),单纯Mh检出率较低(1.74%)。女性支原体检出率明显高于男性(P<0.01),检测结果见表1。

图1 2008～2014年泌尿生殖道支原体检出率变化

2.2 支原体浓度和污染 按照试剂盒说明书操作，在24 h读取Us鉴定和计数孔的颜色变化，48 h读取Mh孔的颜色。Us阳性标本中89.33%(1 565/1 752)浓度超过104CFU； Mh浓度较低，只有5.19%(15/289)浓度超过104CFU。2014年11～12月共检测到52例阳性标本，转种巧克力培养基后，CO2培养和厌氧条件下培养4 d均未培养出细菌或真菌。

表1 1 783例不同性别患者检出的支原体类型[n(%)]

2.3 支原体药敏结果

2.3.1 总体药敏结果 1 783例支原体中仅有11例(0.62%)对全部抗菌药物敏感，89.01%(1 587/1 783)的支原体检测到对1～9种抗菌药物耐药,其中4例患者(Us+Mh)对9种抗菌药物均耐药。2008～2014年支原体总药敏趋势表明，Us+Mh的药物敏感率低于Us单独检出时；普那霉素敏感性较高，对各型支原体均罕见耐药；交沙霉素和四环素也有较好敏感性(>85%)；Us和Us+Mh对多西环素的敏感率较高(>95%)，Mh的敏感率仅74%；阿奇霉素、红霉素和克拉霉素仅对Us的敏感率较高，对Us+Mh及Mh敏感率较低(20%左右)，环丙沙星和氧氟沙星敏感性低(<30%)，见表2。

表2 1 783例支原体的总体敏感率(%)

表3 2008～2014年Us型及Us+Mh混合型支原体药物敏感率(%)

2.3.2 2008～2014年不同型支原体药敏变化 Us对大部分抗菌药物的敏感性较好且稳定，普那霉素敏感率最高(>97%)、其次为多西环素(>96%)、交沙霉素(>93%)、克拉霉素(>92%)、四环素(>90%)，阿奇霉素和红霉素的敏感率在66.8%～90.91%，呈下降趋势，环丙沙星和氧氟沙星敏感率低，在3.81%～24.03%,见表3。Us+Mh对抗菌药物的敏感率整体低于Us，普那霉素和多西霉素敏感率较高(83%～100%)，其次为四环素(75%～96%)、交沙霉素(50%～92%)，而克拉霉素、阿奇霉素、红霉素、氧氟沙星、环丙沙星敏感率均较低(0～46%)，2014年有上升趋势，见表3。Mh例数较少，未按年统计，对药物敏感率最高的也是普那霉素(96.77%)，其次为交沙霉素(93.55%)、四环素(87.1%)和多西环素(74.19%)，阿奇霉素、环丙沙星、红霉素、克拉霉素和氧氟沙星对Mh的敏感率依次降低，均低于30%,见表4。

2.3.3 不同性别检出支原体的敏感性 经χ2检验男性和女性患者药敏结果差异有无统计学意义。红霉素对男性患者Us和Us+Mh的敏感率均明显高于女性(P<0.05)。男性Us对克拉霉素、红霉素和阿奇霉素的敏感性高于女性患者，环丙沙星、交沙霉素、普那霉素、氧氟沙星、多西环素的敏感性无性别差异,见表5。

表5 男女Us、Us+Mh对抗菌药物敏感率的对比[n(%)]

3 讨 论

统计结果显示,北京大学第三医院2008～2013年支原体检出率逐年下降,至2014年较前增加，各型支原体检出率与之前北京大学第三医院结果相似[2]，以单纯Us检出为主，检出率83.79%，Us+Mh混合阳性次之(14.47%)，单纯Mh检出率最低(1.74%)，与文献报道Mh多以混合感染为主一致[3]。女性支原体检出率明显高于男性,与其他文献报道相似[4]，可能与女性生殖道构造与环境易于支原体定植有关。另外，虽然本组研究发现阳性标本中没有常见细菌和真菌的污染，但女性生殖道菌群较为复杂，是否有少见微生物污染还需要进一步研究。

目前支原体治疗选择的药物有大环内酯类、四环素类和喹诺酮类，随着抗菌药物的广泛应用,Us和Mh耐药菌株也逐渐增多,尤其是对喹诺酮类，并出现支原体多重耐药现象,在检测的1 783例支原体感染者中有4例患者对9种药物全部耐药，均为Us和Mh混合检出时，与文献[5]报道相似，可能与Mh结合患者血清IgG导致机体免疫功能改变有关[6]。本研究中9种药物的抗菌活性大致分为3个级别，普那霉素、多西霉素属于高敏型，且对各型支原体均有较高的敏感率；四环素、交沙霉素、克拉霉素、阿奇霉素、红霉素属于中等，对不同型支原体也有不同表现；氧氟沙星和环丙沙星的抗菌活性较低，与我国细菌耐药监测数据中该类药的高耐药性相符，故临床不宜选用。

单纯Us检测阳性时多种药物均显示出良好的敏感性且较稳定，如普那霉素、多西环素、交沙霉素、克拉霉素和四环素，而对红霉素和阿奇霉素的敏感率则呈下降趋势，2种药在2009年的敏感率为85.03%和90.9%，2014年为66.80%和71.78%，这可能与近年来阿奇霉素药物使用不合理有关。当Us与Mh混合时检出9种药物敏感率均降低，普那霉素、多西环素敏感率在90%左右，四环素、交沙霉素敏感率在80%左右，而克拉霉素、阿奇霉素、红霉素均较低(<50%)。单纯Mh检出时大部分药物敏感率较混合检出时略升高，环丙沙星升高最显著(分别为22.58%和1.98%)，多西环素则下降(分别为74.19%和95.04%)，Mh总体耐药性较Us高，红霉素、阿奇霉素和克拉霉素敏感率明显低于Us，与国内数据报道相似[7-8]，因为样本例数较小(31例)，且检测阳性时浓度多小于104CFU，需要进一步增加例数进行分析。

近年来女性送检量逐年上升，女性检出率明显高于男性。男性和女性对同型支原体的敏感性也不尽相同，男性患者红霉素、克拉霉素和阿奇霉素的敏感性高于女性，这可能与女性患者送检率和检出率高以及不合理用药有关。这3种大环内酯类药物对混合支原体检出的敏感率均低于40%，与国内数据报道相似[9-10]，因此临床经验用药不宜选用此类药物。

不同型别支原体与不同性别患者的药物敏感谱亦不相同,临床经验用药时需依据其鉴定及药敏结果选择适当的药物，同时防止不恰当用药导致的支原体耐药率升高。男性和女性患者混合阳性和单一支原体检出时均较敏感的药物有普那霉素、四环素、交沙霉素和多西环素，因此在无药敏结果时可根据患者个体情况经验选择上述药物,而大环内酯类药物阿奇霉素和红霉素对Us敏感率有下降趋势，且对混合检出时的敏感率较低，临床经验用药时需要谨慎选择。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.22.050

A

1672-9455(2015)22-3415-04

2015-02-12

2015-09-02)

△通讯作者，E-mail:shell241@163.com。