持续缓慢低效血液透析在糖尿病肾病合并多器官功能衰竭患者中的应用

张颖君，袁 丽，蒋 婕，袁怀红，刁永书

(四川大学华西医院:1.肾脏内科血透中心;2.内分泌科，成都 610041)



·临床探讨·

持续缓慢低效血液透析在糖尿病肾病合并多器官功能衰竭患者中的应用

张颖君1，袁 丽2△，蒋 婕1，袁怀红1，刁永书1

(四川大学华西医院:1.肾脏内科血透中心;2.内分泌科，成都 610041)

目的 探讨持续缓慢低效血液透析(SLED)在治疗糖尿病肾病合并多器官功能衰竭患者中的应用及护理。方法 对34例糖尿病肾病合并多器官功能衰竭患者行SLED 治疗，采用德国费森尤斯4008S ARrTplus 血液透析机,金宝Polyflux 14L透析器，透析量200 mL/min,血流量150～200 mL/min,治疗时间8～12 h。比较治疗前、后检查结果的差异，以及治疗过程中产生的护理问题。结果 34例糖尿病肾病合并多器官功能衰竭患者行 SLED 治疗123例次，2例患者死亡，1例放弃治疗，存活率为91.18%,其余31例患者脏器功能逐渐恢复，血压稳定，病情得到控制。结论 SLED治疗可以有效改善患者的生化指标，使生命体征平稳，而熟练的护理技术是治疗顺利完成的有力保障。

持续缓慢低效血液透析；糖尿病肾病；多器官功能衰竭

糖尿病肾病(DKD)是糖尿病常见的微血管并发症之一,因此DKD也常合并其他器官或系统的微血管病[1]。终末期DKD患者常常合并心功能不全、低血压、感染、呼吸衰竭、尿毒症脑病、肝功损害、消化道出血等多器官功能不全的情况，病情危重且常常不能耐受间歇血液透析(IHD),而连续性肾脏替代治疗(CRRT)由于价格昂贵限制其临床的广泛应用[2]。持续缓慢低效血液透析(SLED)是一种介于CRRT与IHD之间的新型杂合式肾脏替代治疗模式，其特点是通过降低血流量及透析液流量、延长透析时间、缓慢清除循环内水分及毒素,因此血流动力学稳定,不易发生低血压、失衡等并发症,在不增加治疗费用和不改变透析治疗模式的基础上，提高了患者的透析耐受性和透析充分性[3]。SLED治疗DKD合并多器官功能衰竭取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院肾脏内科2012年7月至2014年7月收治的34例需进行肾脏替代治疗的DKD合并多器官功能衰竭患者,其中男21例，女13例，平均年龄(48.8±13.6)岁,5例原发病为1型糖尿病，其余29例为2型糖尿病。34例患者均符合DKD合并多器官功能衰竭的诊断标准，心功能不稳定，无法耐受IHD。

1.2 治疗方法 患者血管通路均采用股静脉留置双腔导管。SLED治疗采用德国费森尤斯 4008S ARrTplus血液透析机和金宝Polyflux 14L透析器，每次治疗8～10 h，血流量150～200 mL/min，透析液流量200 mL/min。使用无钙透析液，10%葡萄糖酸钙用微量泵从外周由血管通路的静脉壶泵入血液中，以维持钙离子的正常水平。抗凝方式根据凝血情况选择4%枸橼酸钠、低分子肝素抗凝或无肝素抗凝。采用枸橼酸抗凝时，用输液泵从动脉侧支端泵入，流量为160～210 mL/h；低分子肝素抗凝时，首剂使用2 000 U,维持量200 U/h；无肝素抗凝时，每小时冲生理盐水100 mL，以预防管路凝血。治疗过程中根据患者检查结果调整抗凝方式及电解质。通过观察治疗前和治疗后的pH值、碳酸氢根离子(HCO3-)、钾离子(K+)、钠离子(Na+)、钙离子(Ca2+)、血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)及平均动脉压来了解患者治疗前、后的病情变化。

2 结 果

2.1 34例患者共行123例次SLED治疗，其中枸橼酸抗凝89例次，低分子肝素抗凝21例次，无肝素抗凝13例次。治疗过程中3例次出现滤器Ⅲ凝血，更换滤器，2例次出现静脉壶凝血，需要更换管路，其余118例次治疗均顺利完成。其中2例患者因病情突然恶化出现意识丧失，呼吸心搏骤停，抢救无效死亡，1例患者应家属放弃治疗而终止透析，其余31例患者情况均有不同程度好转。

2.2 SLED治疗前、后各项指标对比 见表1。

表1 SLED治疗前、后各项指标变化情况

注：与治疗前比较，*P<0.05。

3 讨 论

3.1 上机前的准备 SLED治疗与IHD治疗相比，血液在外周循环时间长，首先应充分预冲血透管路，排净管路中的空气，使管路和滤器中充满生理盐水，减少血液与空气接触的机会，从而减少凝血发生的概率。如果无肝素抗凝，则需要先用肝素盐水冲洗管路，然后循环30 min，让管路充分肝素化后，再用生理盐水冲洗。管路预冲完毕后，应在上机前，核对患者信息，根据医嘱正确设置治疗参数，包括超滤量，透析时间的设定。如果患者是无肝素透析，还需要把每小时冲洗管路所用的100 mL生理盐水计算到总超滤量中。对于使用枸橼酸抗凝和低分子肝素抗凝的患者，要正确设定抗凝剂的剂量，以保证治疗顺利完成。在仔细核对治疗参数后方可开始进行SLED治疗。

3.2 血管通路的护理 由于患者均为股静脉置管，应告知患者减少下肢活动，下肢弯曲不宜超过90°。本组有5例患者出现烦躁不安的情况，在治疗时给予约束带适当约束患者下肢，保证了治疗的顺利进行。在治疗时要多观察，保持透析管路通畅，避免透析管路打折或被患者肢体压住，导致SLED治疗中断。若在治疗前发现导管堵塞，可用尿激酶进行溶栓治疗。治疗结束后，各用10 mL生理盐水冲洗双腔导管，再用4%枸橼酸钠或肝素液进行封管。在血液透析间歇期，应告知病房护士不能用血透通路进行输液或输血，以防导管堵塞，影响下次血透治疗，并增加患者重置导管的痛苦和费用。

3.3 生命体征的监测 DKD较非DKD在血液透析过程中血压下降幅度大，下降速度快，很容易造成低血压，必须每小时记录患者的血压、心率、呼吸、氧饱和度[4]。在治疗过程中，若出现血压降低，应采取头低足高位，减慢血流量，减少超滤量，使回心血量增加，必要时加用升压药物，如果血压仍然无法回升，可外周输入生理盐水，扩充血容量，升高血压。本研究中有7例次透析患者出现低血压，收缩压平均为80～90 mm Hg,舒张压为50～60 mm Hg，经护士及时观察患者的血压变化，减少超滤量和输入生理盐水后，血压逐渐回升。

3.4 观察管路的凝血情况 本研究使用的费森尤斯4008S ARrTplus透析机，无法监测动脉压，因此在治疗过程中要密切观察管路的跨膜压、静脉压变化。当静脉压和跨膜压开始升高，应在排除管路打折的情况后，仔细检查，发现凝血征兆(如滤器的中空纤维出现暗红色条纹，体外循环部分的血液颜色变暗，静脉壶里的血液可以见到红细胞和血浆分离分层)，怀疑有凝血时应及时更换管路[5]。本研究中89例次使用枸橼酸抗凝，其中1例次出现滤器Ⅲ°凝血，低分子肝素抗凝21例次，2例次出现静脉壶Ⅱ°凝血；无肝素抗凝13例次，有2例次出现滤器Ⅲ°凝血。分析原因可能是治疗中患者频繁变换体位，血管通路贴壁或打折造成血流不畅，治疗被迫中断次数较多，时间较长所致[6]。

3.5 保持电解质平衡 分别在透析后2、6 h使用便携式血气分析仪各监测1次血气，根据患者血气分析及生化检查结果调整电解质泵入剂量。当患者出现高血钾时，应减少氯化钾用量，必要时用无钾透析，使钾浓度维持在3.5～4.5 mmol/L。在使用4%枸橼酸钠抗凝时，容易出现低钙血症，护士应注意观察患者是否出现颜面、口周、四肢麻木及腹痛等症状[7]。本研究有35例次透析患者出现血钙降低，及时增加外周泵入10%葡萄糖酸钙剂量，使症状减轻，血钙水平恢复。用4008S ARrTplus透析机进行SLED治疗时，不需要从外周补入碳酸氢钠，当患者出现BE值异常时，可以直接在机器上进行调节，使其恢复正常。

3.6 血糖监测 透析中血糖波动是DKD一项独立危险因素，在治疗过程中要注意观察患者有无头晕、出冷汗等低血糖表现[8]。本研究中有5例次透析患者出现心悸、冷汗症状，立即测血糖，确诊为低血糖。报告医生从静脉输入50%葡萄糖50～100 mL，或者口服20～50 mL，之后症状缓解。因此，在透析前应告知患者，可适当进食，以防透析中发生低血糖。

3.7 出血倾向观察 由于在SLED治疗过程中使用枸橼酸钠或低分子肝素进行抗凝，护士在治疗过程中需注意患者全身有无出血倾向，同时应定时抽血监测患者血小板数量及凝血酶时间，以避免抗凝剂使用过量导致患者出血。在本研究中没有患者因使用抗凝剂过量而导致出血。

随着人口老龄化，DKD患者数量日益增多，而终末期DKD合并多器官功能损伤的患者也呈日益上升趋势。由于患者常常合并多个器官功能损害，入院时病情极为危重，意识障碍、酸碱平衡及电解质紊乱，血流动力学不稳定。目前临床上常使用IHD、CRRT和SLED 3种血液净化方式来进行治疗。但是大多数患者由于病情不稳定，无法耐受IHD，从而转为CRRT治疗，CRRT可缓慢连续清除水分、溶质，更符合人体的生理状态，血流动力学稳定，溶质清除率高，能有效治疗DKD合并多器官功能衰竭，由于CRRT的治疗费用昂贵，使多数患者望而却步[9]。SLED是介于CRRT及IHD之间的一种主要模式，其在血流动力学上的稳定性不亚于CRRT,且小分子溶质清除和治疗费用方面均优于CRRT[10-11]。因此，临床上应用SLED治疗危重患者也越来越广泛。在本研究中，患者治疗后pH值和HCO3-水平要优于治疗前，高钾的情况也得到了改善，使血钾水平降为正常，同时SLED治疗没有影响到患者的平均动脉压和血钙水平，治疗前、后差异无统计学意义，说明SLED治疗在血流动力学上具有稳定性。同时应用SLED治疗DKD合并多器官功能衰竭能有效改善患者肾功能，减轻临床症状，提高存活率。

SLED治疗主要由血透护士全程进行操作，所以在治疗过程中，熟练的护理技术显得尤为重要。护士在治疗前必须详细了解患者的一般情况及病史，评估可能出现的并发症，例如低血糖、低血压，并且掌握相关的处理方法。在治疗过程中认真记录患者的病情变化，发现紧急情况应及时通知医生。除了对内科基础护理的加强，血透专科护士还应熟练掌握血透机器报警的原因，并正确处理，使治疗不会因为护理问题而中断。

综上所述，SLED可有效纠正心功能不全，稳定血压水平，纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱，改善心力衰竭容量负荷过重所致的呼吸功能衰竭，恢复患者的意识和精神状态，为患者进一步治疗提供有力支持，争取更多的时间，为抢救创造条件[2]。熟练的护理技术，对患者的密切观察是SLED顺利完成的有力保障。

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△通讯作者,E-mail:1409933235@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.23.045

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1672-9455(2015)23-3556-03

2015-03-09

2015-06-15)