护理配合对胸腔镜联合腹腔镜行食管癌根治术患者疗效观察*

郭聪颖,盖玉杰,林 丽

(哈尔滨医科大学附属第二医院胸外一科，哈尔滨 150086)



护理配合对胸腔镜联合腹腔镜行食管癌根治术患者疗效观察*

郭聪颖,盖玉杰,林 丽

(哈尔滨医科大学附属第二医院胸外一科，哈尔滨 150086)

目的 探讨胸腔镜联合腹腔镜行食管癌根治术的效果及临床护理要点。方法 收集2010年1月至2014年1月哈尔滨医科大学附属第二医院收治的食管癌患者58例，根据手术方式分为观察组(胸、腹腔镜联合食管癌根治术，30例)与对照组(传统食管癌根治术，28例)，比较两组的手术效果，并总结临床护理经验。结果 观察组术后排气时间与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量及住院时间均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)；观察组并发症发生率为6.7%，显著低于对照组的25.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 胸腔镜联合腹腔镜行食管癌根治术疗效显著、创伤小，配合严密护理观察有利于提高手术成功率，降低并发症发生率。

腹腔镜； 胸腔镜； 食管癌根治术； 护理配合

食管癌是临床常见的消化道肿瘤，患病后主要表现为呕吐、疼痛、进食困难等，具有较高的发病率及致死率，及早发现、诊断并予以有效治疗是改善食管癌临床预后的关键[1-2]。目前，临床治疗食管癌的主要方法有免疫治疗、中医治疗、化疗、放疗、手术及内镜治疗。近年来，随着腔镜技术的不断发展与完善，腔镜下食管癌根治术在临床中获得了广泛应用[3]。本院在严密护理观察下实施胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术，获得了显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月至2014年1月本院收治的食管癌患者58例，均经胃镜检查及病理检查确诊，术前均经胸部增强CT检查明确肿瘤大小及外侵程度，均具备手术切除条件，除外既往胸、腹部手术史。其中男39例，女19例，年龄40～75岁，平均(60.4±5.2)岁；22例为食管中段癌，9例为食管中下段癌，27例为食管下段癌。根据手术方式将患者分为两组，行传统食管癌根治术的28例患者作为对照组，行胸、腹腔镜联合食管癌根治术的30例患者作为观察组，两组的年龄、性别、食管癌部位等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 对照组行传统食管癌根治术，即开胸食管切除术、腹腔镜游离胃联合胃食管右胸顶或者左颈吻合术。观察组行胸、腹腔镜联合食管癌根治术，具体方法：(1)胸腔镜下胸段食管游离及纵隔淋巴结清扫术，以腋前线第7肋间作为探查孔，于腋前线第4肋间、腋后线与肩胛下岬线间第5肋间及腋后线第7或8肋间作为操作孔。消毒铺巾后留置套管针，采用超声刀将纵隔胸膜切开，使食管暴露，并沿着食管自下而上进行游离直至胸顶，将静脉弓离断。对胸上部、中部、下旁、隆突下及左右喉返神经旁淋巴结进行清扫。(2)腹腔镜下胃游离术：经脐下方行切口，经此切口置入气腹针，常规建立人工气腹。然后在腹腔镜直视下在左右侧弓下锁骨中线及腋前线部位取4个操作孔，操作孔呈“V”字形分布。以超声刀进行胃部游离，将胃左动脉及静脉夹闭，保留胃网膜右侧血管。将食管腹段游离，并使其与右胸腔相通畅。将部分左侧膈肌脚切断，并将食管裂孔扩大。(3)胃代食管左颈吻合术：在左胸锁乳突肌前缘行一大小为5 cm的切口，将食管颈段离断，并在剑突下腹部的正中行大小为3～5 cm左右的切口，自切口将胃及食管牵出，以切割缝合器将贲门及胃小弯侧离断，制作管状胃，然后将管状胃牵拉到左侧颈部，实施食管及胃吻合术。术中充分止血，术毕常规冲洗胸腔，留置胸腔引流管，逐层关胸，标本送病理检查。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理 (1)心理护理：向患者介绍手术室环境、医疗设备、大概手术时间、术中体位安置及配合要点，讲解手术的安全性，消除患者的紧张、焦虑等情绪，树立占胜疾病的信心，保持最佳心态接受手术。充分了解患者及其家属对疾病与手术的认识，积极做好沟通交流工作，获得其理解与配合。(2)术前准备：术前1 d加强访视，了解患者的病情及各项检查结果，完善术前准备。对于水电解质失衡及营养不良者，应积极予以营养支持，提供富含维生素、高热量及高蛋白饮食，提高其机体耐受能力。术前插管时，确保胃管滑润，以免造成不必要的损伤。维持手术室温、湿度适宜，湿度维持在40%～60%，温度维持在22～25 ℃，准备好腔镜系统、超声刀、高频电刀、常规开胸手术器械、胸腔和腹腔镜器械、吻合器、钛夹等，并检查各设备及器械的性能。

1.3.2 术中配合 术中加强体位管理，根据手术需求及时、正确更换体位，维持床单元与体位垫平整、清洁、干燥，以免发生压疮。妥善固定患者的体位，避免与金属接触，注意保暖和保护患者的隐私。术中充分配合手术医生操作，及时清点仪器设备及相关物品。术中操作必须严格执行无菌技术原则，避免发生感染、异物遗留及肿瘤种植转移等。

1.3.3 术后护理 (1)生命体征监护：患者返回病房后，应密切观察其生命体征变化，予以持续吸氧直至病情基本稳定。在全身麻醉药效尚未退去前应予以平卧位，使头部偏向一侧避免误吸呕吐物造成气管堵塞。(2)呼吸道管理：观察患者的呼吸节律、频率及状态，术后次日予以叩背，每1～2 h一次。(3)饮食护理：因食管癌术后产生胸腔胃，导致食管平卧进食能力暂时丧失，极易发生食物反流，故应合理控制进食量，以免进食过多造成心肺受压而发生气喘、心肌或者胃食物反流等而诱发吸入性肺炎。(4)引流管护理：加强引流管巡视与管理，充分固定好各引流管，避免其扭曲、折叠、堵塞或者脱落。在胸腔下60 cm处留置水封瓶，严禁胸腔出口高于水平面，避免液体逆流而导致胸腔感染。(5)加强基础护理：完善各项日常护理措施，例如口腔护理、纠正水电解质平衡及酸中毒等，术后早期遵医嘱予以全肠外营养支持等。合理调整输液顺序及输液速度，调整营养液温度至20 ℃左右，并密切观察患者的反应，预防恶心、呕吐、腹泻、腹胀等并发症。

1.4 观察指标 统计两组的手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、术后排气时间及住院时间等，观察两组的手术并发症发生情况。

2 结 果

2.1 两组手术观察指标比较 见表1。观察组手术时间、住院时间较对照组显著缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；术中出血量及术后胸腔引流量较对照组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后排气时间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术观察指标比较±s)

2.2 两组并发症比较 见表2。观察组并发症发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组并发症比较[n(%)]

3 讨 论

胸、腹腔镜联合食管癌根治术是一种新型食管癌治疗术式，具有切口小、手术创伤小、术后恢复快等优点，为越来越多的患者所接受[4-5]。不同于传统食管癌根治术，胸、腹腔镜联合食管癌根治术是在全腔镜下的微创术式，以小切口辅助胸腔镜手术，能够充分显露纵隔，并减少手术创伤[6]。同时，在镜像技术下操作，能够有效清扫双侧喉返神经走行处淋巴结，故能够同时实现食管切除与淋巴结清扫双重目的，从而根治肿瘤[7]。由于胸、腹腔镜联合微创术式无需开放腹部切口，创伤较小，对呼吸时患者的腹肌运动无明显影响，也无需将背部神经及肌肉切断，从而显著减轻术后疼痛，有利于术后患者的有效咳痰和咳嗽，促进呼吸功能康复，降低肺部感染或者肺不张等的发生率。由此可见，胸、腹腔镜联合食管癌根治术能够降低肺部并发症，提高手术安全性与有效性。本研究结果显示，观察组的手术时间较对照组明显缩短，且术中出血量较对照组显著减少。

传统胸外科手术需要在胸壁行大小为30 cm左右的切口，纵劈胸骨或者将胸壁两层肌肉切开，有时还需要将一根肋骨切除或者切断。应用胸腔镜手术仅需行2个大小为1.5 cm的切口和1个0.5 cm的切口，无需切断肋骨与肌肉，对患者的创伤小，可避免吻合口张力过大，并可维持血供良好，有利于降低术后吻合口瘘及吻合口狭窄等并发症的发生率，有效提高吻合质量，从而改善手术效果。同时，由于手术创伤更小，对胸、腹腔脏器的干扰小，患者术后恢复更快。本研究中，观察组术后住院时间较对照组显著缩短。在围术期，加强观察护理是确保手术安全性、提高手术成功率、降低手术并发症的关键。术前心理护理及充分的准备，有利于确保手术顺利进行，改善患者的心理状态，提高手术护理配合度；术中加强护理配合，熟悉手术步骤、根据手术需求合理更换体位，严格执行无菌操作，有利于降低手术并发症，预防肿瘤细胞扩散；术后加强病情观察、加强各种管道管理对于促进康复具有重要意义。本研究结果显示，观察组仅2例患者发生切口感染，无吻合口瘘、肺部感染等并发症，并发症发生率仅为6.7%，显著低于对照组的25.0%。

综上所述，胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术创伤小、术后恢复快、疗效显著，配合严密护理观察可提高手术安全性、有效性，降低手术并发症，改善患者的术后生活质量，值得推广应用。

[1]陈效颖,黄美星,鄢敏英，等.胸腹腔镜联合行食管癌根治术的手术配合[J].中华护理杂志,2011,46(8):783-784.

[2]Lu J,Tao H,Song D,et al.Recurrence risk model for esophageal cancer after radical surgery[J].Chinese J Cancer Res，2013,25(5):549-555.

[3]李海鹏,苏凯.腔镜下食管癌根治术在食管癌治疗中的应用[J].现代仪器与医疗,2013,19(3):50-52.

[4]王素贞,牛枫.食管癌患者的围手术期护理体会[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(21):83-84.

[5]Okamoto N,Ozawa S,Kitagawa Y,et al.Metachronous gastric carcinoma from a gastric tube after radical surgery for esophageal carcinoma[J].Ann Thorac Surg，2004,77(4):1189-1192.

[6]郑向文,李文省.胸腔镜、腹腔镜联合食管癌根治术11例体会[J].中国内镜杂志,2012,18(8):883-884.

[7]王俏丽.全胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术的手术护理配合[J].江苏医药,2014,40(2):244-245.

黑龙江省卫生厅科研课题(2013058)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.03.049

B

1672-9455(2015)03-0405-03

2014-09-17

2014-12-15)