超声刀在复杂性胆囊结石患者腹腔镜胆囊切除中的应用*

谢 嵘(江苏大学附属医院普外科，江苏镇江 212000)



超声刀在复杂性胆囊结石患者腹腔镜胆囊切除中的应用*

谢 嵘(江苏大学附属医院普外科，江苏镇江 212000)

目的 探讨超声刀在复杂性胆囊结石患者腹腔镜胆囊切除中的应用体会。方法 将2010年1月至2014年1月行腹腔镜探查或胆囊切除术的复杂性胆囊结石患者82例，分为超声刀组43例，电刀组39例，比较两组患者围手术期相关指标的区别。结果 超声刀组的手术时间、中转开腹、术中出血量及术后腹腔引流量患者均少于电刀组(P<0.05)，术后胆漏发生率及住院时间也低于电刀组(P<0.05)。结论 超声刀是复杂性胆囊结石患者腹腔镜胆囊切除术中重要的手术设备,和电刀相比，可提高手术安全性。

复杂性胆囊结石； 腹腔镜胆囊切除术； 超声刀

对于胆囊颈部结石嵌顿、胆囊萎缩、合并肝硬化等复杂性胆囊结石，腹腔镜胆囊切除术中操作较为困难，因解剖困难而中转开腹及胆道损伤等都是值得重视的问题[1]。超声刀有可进行精细切割、止血、产生烟雾少的特点，20世纪80年代末期率先在国外应用于眼科和神经外科领域，目前已广泛使用于腹腔镜手术[2]。本院2010年1月至2014年1月对82例复杂性胆囊结石患者行腹腔镜探查或胆囊切除术，分别采用高频电刀和超声刀手术，现将两者治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2010年1月至2014年1月对82例复杂性胆囊结石患者行腹腔镜探查或胆囊切除术，分别采用高频电刀和超声刀手术，其中，高频电刀组39例，男17例，女22例；平均年龄(42.5±17.6)岁；胆囊结石合并急性胆囊炎及颈部结石嵌顿21例，萎缩性胆囊炎11例，肝硬化7例(肝硬化患者术前Child分期：A级5例，B级2例)。超声刀组43例，男19例，女24例；平均年龄(41.2±15.5)岁；胆囊结石合并急性胆囊炎及颈部结石嵌顿23例，萎缩性胆囊炎14例，肝硬化6例(肝硬化患者术前Child分期：A级4例，B级2例)。影像学检查提示胆囊肿大、胆囊周围渗出、胆囊壁增厚、胆囊体积变小(胆囊平均体积约4 cm×3 cm×2 cm)、“石榴征”、肝硬化等表现；两组手术前美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，临床资料相比差异无统计学意义。

1.2 术前准备 急性胆囊炎在发病72 h内手术，术前常规预防性使用抗菌药物。肝硬化Child B级患者给予维生素K1及保肝等治疗。同时，控制高血压、糖尿病等合并症。

1.3 手术器械 日本奥林巴斯公司产OTV-s7pro腹腔镜；美国强生公司产超声止血刀(10 mm刀头)，工作频率55.5 kHz，输出功率3～5档；德国Wolf公司产高频电刀，配备5 mm电钩及电凝棒，输出功率为40～70 W。

1.4 手术方法 均采用全身麻醉，常规四孔法，气腹压维持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。超声刀组：(1)分离粘连显露胆囊。胆囊与大网膜发生疏松或致密粘连者，粘连带较薄采用快速档切割，如粘连致密、合并肝硬化或考虑有较粗血管采用慢速档切割。切割粘连带时贴近胆囊并保持张力。(2)胆囊三角解剖。在胆囊壶腹和胆囊管交界部用快速档切开此处浆膜，超声刀刀头在此间隙小心分离胆囊管和胆囊动脉。如果，此间隙粘连致密无法分离，采用胆囊“后三角”入路分离，分离过程中仔细辨认“三胆”关系。分离出胆囊动脉及胆囊管后，视其直径和游离程度可用吸收夹或钛夹夹闭。(3)分离胆囊床间隙及切除胆囊。胆囊三角区解剖满意者采用顺行切除，三角区解剖结构不清者采用顺逆结合法，剥离胆囊床采用慢速档切割，剥离困难时采用胆囊大部分切除。(4)完成切除后由剑突下戳孔取出胆囊，常规在Winslow孔放置22～26号硅胶引流管由右下腹戳孔引出。电刀组：手术步骤及手术方式同超声刀组，分离切割时采用切凝结合法，术后常规放置腹腔引流管。

1.5 观察指标 观察两组手术时间(min)、中转开腹例数、术中出血量(mL)、术后腹腔引流管引流量(mL)、术后胆漏率、术后住院时间(d)。

2 结 果

超声刀组实际行腹腔镜胆囊切除术42例，中转开腹1例，其原因为Mirizzi综合征Ⅱ型造成胆囊三角区解剖结构不清。电刀组中转开腹3例，1例为Mirizzi综合征Ⅰ型，1例为术中解剖胆囊三角区遇到曲张血管发生大出血，1例解剖胆囊床遇到穿支血管发生大出血。超声刀组的中转开腹率明显低于电刀组(P=0.026)。实际行腹腔镜胆囊切除术患者中，超声刀组行胆囊大部切除2例，电刀组行胆囊大部切除1例，超声刀在手术时间、术中出血量及术后腹腔引流量上优于电刀组(P<0.05)，术后住院时间亦低于电刀组(P<0.05)；电刀组术后出现胆漏2例，1例患者通过腹腔引流、禁食、生长抑素治疗后治愈，1例患者行鼻胆管引流治愈，超声刀组无胆漏发生，其胆漏发生率低于电刀组(P<0.05)，详见表1。

表1 两组患者手术指标的比较±s)

3 讨 论

William在1926制作了第1台手术电刀，由此开创了电外科时代。高频电刀的工作原理是电流作用于细胞内带电离子，使其摩擦碰撞产生100～400 ℃并使被作用组织迅速升温，产热迅速且温度上升快，造成细胞间桥接断裂即为电切；产热低并且温度上升慢，产生细胞蛋白质凝固细胞间桥接变硬形成电凝[3]。复杂性胆囊结石使用电刀会遇到如下问题：急胆囊三角区充血水肿，组织坚硬，覆盖浆膜内常有曲张血管，胆囊动脉因反复炎性反应及区域性淤血造成血管壁弹力纤维减少而胶原纤维增生，分离时渗血多，使用电刀反复电凝易造成胆管热损伤。该种热损伤常有伤情隐匿且伴有病理发展迁延性的特点，故使用电刀过程中引起的术中出血及迟发性胆道损伤是不容忽视的问题[4-5]。1993年国内学者首次报道超声刀应用于微创手术中，其工作原理是通过将电能转化为机械能,以频率55.5 Hz作用于组织进行机械振荡,导致组织中蛋白氢键断裂,细胞崩解,组织被切割或凝固，局部产生的温度为80～100 ℃[6-7]。通过本组病例的临床资料，认为超声刀的优点如下:(1)止血方便、可靠。超声刀组的术中出血量明显低于电刀组，因超声刀可安全凝固3～5 mm的血管，在对急性胆囊炎及肝硬化患者胆囊床解剖时，止血操作方便且效果可靠，较电刀反复电凝止血相比可明显缩短手术时间。(2)恢复快、住院时间短。因超声刀止血彻底，弧形刀头可替代分离钳进行精确切割，处理胆囊床时无需电刀进行地毯式电凝，手术后腹腔内渗出少，减少了手术后腹腔内炎性反应，加快胃肠功能恢复，缩短住院时间。本组病例中,超声刀组的腹腔引流量明显低于电刀组，很好证明了超声刀此方面优势。(3)手术安全性高。超声刀产热少，损伤范围0.5 mm，而电刀热损伤电凝范围5 mm，这一特性在解剖胆囊三角时尤其具有实用价值，术者可在钛夹周围精细解剖切割，不必过于担心钛夹热传导造成胆管损伤[8]。有文献报道，高频电刀的使用不当是导致胆道损伤的独立危险因素[9]。电刀组2例术后发生胆漏，术者回放存盘的手术视频，分析原因可能和电刀解剖时发生“跳钩”及反复电凝时钛夹传导形成胆道热损伤有关。在复杂性胆囊结石的腹腔镜手术中，胆囊三角和胆囊床的解剖是手术的难点。通过本组病例的手术经验，现将超声刀手术技巧探讨如下：(1)急性胆囊炎患者常伴有胆囊颈部结石嵌顿及胆囊肿大，胆囊三角区的可供解剖空间狭小，加之胆囊急性反应解剖时渗血较多，在手术过程中若抓持胆囊较难，可先行胆囊适当减压，用超声刀头由胆囊颈向底部方向挤压结石，如结石嵌顿较紧，三角区解剖困难，可利用超声刀止血可靠的特点，由胆囊底部逆行解剖胆囊至胆囊颈部，确定胆囊管和胆总管走向后，沿胆囊管周围采用慢档“剥蒜”样解剖胆囊管，如胆囊管较粗，用可吸收夹分次夹闭胆囊管。(2)对于萎缩性胆囊炎，胆囊管和胆总管间结构不清，常伴有Mirizzi综合征，笔者从胆囊“后三角”入路解剖，打开胆囊“后三角”浆膜后，用超声刀充分解剖此间的疏松组织直至显露胆囊管后侧壁，再打开Calot三角(前三角)浆膜，用超声刀弯刀头沿胆囊管后侧壁向前解剖，直至完全游离出胆囊管[10]。分离中若阻力过大可采用“前后结合”方法，顺次解剖胆囊前后三角直至壶腹后会师。切忌强行分离，以免损伤右肝管[11]。当考虑存在Mirizzi综合征时，处理胆囊颈部时因靠近胆囊壁小心分离，分离中尽量向右外下方牵引胆囊，保持一定张力，直至分离出胆总管与胆囊颈部的粘连。解剖过程中不能勉强操作，若两者粘连紧密分离中可能损伤胆管时应果断开腹，两组中有2例患者开腹原因为Mirizzi综合征，腔镜下分离困难后果断开腹完成胆囊切除术。(3)对于肝硬化患者的腹腔镜胆囊切除中，由于凝血功能障碍及侧支循环静脉曲张，术中出血造成视野不清是中转开腹的主要原因。出血的部位主要为胆囊三角区曲张静脉和胆囊床的穿支血管，电刀组2例患者的开腹原因是术中出血导致视野不清，盲目止血恐造成继发性损伤而选择开腹；超声刀组无开腹病例[12]。笔者通过有限的病例，认为胆囊三角区因门脉高压和周围多有致密粘连，若强行解剖出胆囊管、胆囊动脉，则胆管损伤概率较大。可采用复杂问题简单化的原则，行胆囊大部切除，解剖胆囊床时应找准间隙、深浅适当、平面推进，超声刀紧贴胆囊后壁依层慢档锐性解剖，切忌过深进入肝实质发生出血。(4)超声刀较电刀相比产热较低，但在使用过程中仍应注意可能造成的热损伤，因超声刀刀头的背面没有保护隔离装置，应避免将刀头背面直接接触胆管，反复慢档工作时需定时将刀头于生理盐水中浸泡降温，将可能造成的副损伤降至最低[13]。

综上所述，超声刀和电刀相比具有热损伤小、止血效果可靠、视野清晰等特点，可提高复杂性胆囊结石腹腔镜胆囊切除的手术安全性，可作为此类患者首选的分离切割手术设备。

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江苏省南京市科学发展基金资助项目(2013-0035)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.08.038

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1672-9455(2015)08-1120-02

2014-10-20

2014-11-25)