喉罩麻醉在重症肌无力胸腺切除术中的临床应用及意义

刘秀珍，王宏月，吕一冬，王卓强，魏昌伟，陈 剑

（解放军第三○九医院麻醉科，北京100091）

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是抗体介导的自身免疫系统疾病，多与胸腺疾病有关［1］。胸腺扩大切除术已成为目前公认的MG主要治疗手段［2］。本文选择本院 MG择期行正中开胸胸腺切除术的患者，麻醉及手术期间采用喉罩进行通气管理，探讨喉罩应用于轻中度MG患者胸腺切除术中相对于气管插管的安全性和可行性。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2013年1～10月在本院择期行正中开胸胸腺切除术的MG患者60例（Ⅰ～Ⅱ型），ASAⅠ～Ⅱ级，年龄15～65岁，中位数37岁；男31例，女29例；平均病程14个月，＜12个月25例，＞12个月35例；有气道高反应性、限制性通气功能障碍、食管裂孔疝、BMI≥30kg／m2、胃食管返流性疾病、饱胃、电解质紊乱及具有严重心肺疾病的患者排除。按Ossermann临床分型，Ⅰ型（单纯眼肌型）22例，Ⅱa型（轻度全身型）26例，Ⅱb型（中度全身型）12例。分为观察组及对照组，每组30例。观察组采用喉罩进行麻醉呼吸管理，对照组采用气管插管进行麻醉呼吸管理。所有患者肌疲劳试验、新斯的明试验阳性，X线片、CT检查确立诊断，且术前均经正规治疗。

1．2 麻醉方法 所有患者入手术室后连接心电监护仪，观察记录心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。行动脉穿刺置管，连续监测有创动脉血压并记录平均动脉压（MAP）。开放外周静脉，输入0．9%复方氯化钠注射液6～8 mL·kg－1·h－1，15min后全身麻醉诱导。所有患者常规给予阿托品0．5mg，地塞米松磷酸钠10mg静脉滴注。麻醉诱导：咪唑安定0．03～0．05mg／kg、丙泊酚1．5～2．5mg／kg、芬太尼2～4μg／kg，加压面罩给氧。待患者意识消失、自主呼吸明显抑制且诱导药物达到相应靶浓度后，观察组插入SLIPA喉罩行机械通气，两次不成功者改为气管插管，并从本组剔除。根据肺部听诊呼吸音是否清晰，正压手控通气有无明显阻力，有无异常气流从口腔进出及呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）波形是否正常来判断喉罩位置是否正确。对照组2%利多卡因咽喉部及气管表面麻醉后行气管插管。间歇正压通气，据患者情况调整呼吸机参数，设定潮气量8～10mL／kg，频率12～20次／分，吸呼比1∶2，PETCO2保持在35～45mm Hg。麻醉维持：根据麻醉和手术情况，静脉泵入丙泊酚3～5mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0．05～0．20μg·kg－1·min－1，间断复合吸入1%～2%的七氟醚进行全身麻醉维持。

1．3 监测指标 术中常规监测 MAP、HR、ECG、SpO2、PETCO2。记录麻醉前（T1）、插管后（T2）、劈胸骨时（T3）、清醒时（T4）、拔管时（T5）各组 MAP、HR、血气分析指标（PaO2、PaCO2、pH、Lac、Glu）的变化，观察并记录麻醉前和拔管时潮气量（VT）、SpO2变化及麻醉药用量、恢复自主呼吸时间、从停药至拔管时间、拔管呛咳发生率、分泌物过多致返流误吸发生率、术后咽痛发生率及术后48h内再插管率。

1．4 拔管指征 术毕患者完全清醒，咳嗽、吞咽反射恢复，持续抬头大于5s，自主呼吸恢复，潮气量大于8mL／kg，呼吸频率为12～20次／min，自主呼吸空气5min后SpO2≥95%，拔除喉罩或气管导管，送回病房。

1．5 统计学处理 采用SPSS16．0统计软件，计量资料用x±s表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用两独立样本的t检验，计数资料的组间比较采用Fisher确切概率法。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 一般情况比较 两组患者在年龄、性别、体质量、BMI、病程、手术时间、麻醉时间等方面比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（n＝30，x±s）

2．2 不同时间点HR、MAP、血气分析指标变化比较 两组患者均顺利插管，完成手术。术中血流动力学稳定，MAP与HR在T2、T4、T5时间点差异有统计学意义（P＜0．05），观察组波动小于对照组。血气分析指标变化差异无统计学意义（P＞0．05）。见表2。

表2 两组患者不同时间点血流动力学改变及血气分析变化的比较（n＝30，x±s）

2．3 两组患者术中、术后一般情况及术后并发症的比较 两组患者麻醉药芬太尼的使用量无显著差异，瑞芬太尼和丙泊酚的使用量观察组较对照组明显减少（P＜0．05）。观察组患者停药后恢复自主呼吸的时间和拔管时间与对照组相比明显缩短（P＜0．05）。观察组患者拔管期有1例呛咳反应发生，2例患者自述术后咽痛；对照组有8例发生呛咳，11例患者术后咽痛，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。两组患者均未发生术中及拔管期返流误吸，均在手术室完成拔管，拔管48h后无需再插管。见表3。

2．4 麻醉前后呼吸功能的改变 两组患者在T5呼吸功能均较T1时减弱，差异有统计学意义（P＜0．05）。两组在T5时间点VT、SpO2差异无统计学意义（P＞0．05）。见表4。

表3 两组患者术中麻醉药用量、术后呼吸功能及插管并发症的比较（n＝30）

续表3 两组患者术中麻醉药用量、术后呼吸功能及插管并发症的比较（n＝30）

表4 麻醉前及拔管时VT、SpO2变化的比较（n＝30，x±s）

3 讨 论

MG是一种抗体介导的自身免疫性疾病，其神经－肌肉接头传递功能障碍，以横纹肌无力为特征。由于病情特殊，MG患者是术后发生呼吸衰竭的高危群体，在麻醉方法的选择、麻醉管理方面有较大的风险性和特殊性［3］，应加以重视。近5年本院行MG胸腺扩大切除术412例，常规行静－吸复合全身麻醉，气管插管控制呼吸。使用气管插管，其缺点在于插管和拔管时容易刺激咽喉腔黏膜引起血流动力学改变、诱发心血管反应。喉罩作为声门上通气装置，可避免心血管反应等不良事件的发生，目前已成为外科手术过程中气道通气的可靠方法［4－5］。

本研究发现，两组患者术中血流动力学稳定，MAP与HR在插管时、清醒时、拔管时有明显差异，使用喉罩的患者血流动力学波动较轻。与之前文献报道的喉罩置入与气管插管操作相比所致的血流动力学反应轻微［6－7］相一致。这可能是由于喉罩放置位置位于声门上，不会对声带和气管壁造成机械刺激，从而减少了插管反射造成的心血管反应。

与气管插管相比，术中采用喉罩控制呼吸，在芬太尼用量无差别的情况下，阿片类镇痛药瑞芬太尼和镇静药丙泊酚的用量明显减少。此现象提示与置入喉罩对交感神经刺激小，需要的麻醉深度比气管插管稍浅，同时术中对机体刺激较小有关［8］。使用喉罩患者停药后恢复自主呼吸的时间、拔管时间和苏醒时间与使用气管插管的患者相比明显缩短，作者认为与喉罩组患者麻醉药用量减少有关。研究显示，使用喉罩术后呛咳发生率及术后咽痛发生率均低于气管插管，说明喉罩作为声门上气道管理工具对咽部软组织的损伤很小，且拔除喉罩时不会像气管导管一样对气管壁及咽部黏膜造成刺激。但术后咽痛偶有发生，考虑为当咽喉部肌张力增加时，持续正压通气产生的气压伤所致［9－10］。

研究发现，Osserman分型Ⅲ型（急性重症型）和Ⅳ型（迟发重症型）的MG患者由于术前通常服用大剂量溴吡斯的明，术中分泌物较多，不适宜使用普通喉罩进行通气管理［11］。本研究显示，Ⅰ～Ⅱ型MG患者在胸腺切除术中使用喉罩，具有对循环、呼吸功能影响小，术中、术后并发症少等优势，且喉罩置入时一般无需肌松药，是Ⅰ～Ⅱ型MG患者术中安全、有效的气道管理方法，值得推广应用。但是需要引起重视的是，使用普通喉罩应避免正压通气时间过长、压力过大及喉罩移位漏气造成的返流误吸，也可使用更为安全的食管引流型喉罩如Proseal喉罩。同时术中应给予足够的抗胆碱酯酶药以抑制腺体分泌，防止分泌物过多。

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