术前预置D－J管对输尿管软镜碎石术效果的影响＊

邓青富，朱永生，裴利军，姜 睿

（泸州医学院附属医院泌尿外科，四川泸州646000）

输尿管软镜碎石术具备微创、安全和有效的特点，正受到越来越多的泌尿外科医生所重视和使用。在欧美发达国家，输尿管软镜技术是泌尿外科微创治疗技术的重要组成部分，被临床广泛大量的开展应用［1］。但在行输尿管软镜前是否需要预先留置D－J管，留置多长时间合适，目前还具有争议。为分析输尿管软镜碎石术前预置不同时长的D－J管对手术效果的影响，本文回顾总结了2009年10月至2014年9月本院52例接受输尿管软镜碎石术的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 整理2009年10月至2014年9月在本科行输尿管软镜钬激光碎石术的患者52例，其中男26例，女26例，年龄21～62岁，平均48岁，病程1d至2年；肾结石24例，输尿管上段结石28例。17例既往曾行ESWL治疗，效果不佳。所有患者术前均经B超、腹部平片（KUB）及静脉肾盂造影（IVU）或者CT证实为肾脏、输尿管上段结石。输尿管结石长径7．0～16．0mm，平均（11．5±0．7）mm；肾结石9．0～20．0 mm，平均（14．6±1．1）mm；所有患者术前血肌酐、尿素氮正常。24例术前尿常规均提示尿路感染，术前行尿培养同时抗感染治疗后手术。将所有纳入研究范围的52例病例根据术前D－J管的留置情况分为3组。A组：术前未置D－J管12例；B组：术前留置D－J管3～10d22例；C组：术前留置D－J管2周或以上18例。

1．2 方法

1．2．1 手术方法 采用蛛网膜下腔麻醉，截石位，拔除预留D－J管后常规输尿管硬镜检查输尿管全段，输尿管内放置斑马导丝，使用输尿管软镜鞘连同内芯沿导丝置入输尿管约20cm后，退出内芯，保留扩张鞘，随后应用电子输尿管软镜（Olympus URF－P5）沿扩张鞘通道进入直至输尿管上段的结石部位或肾盂、肾盏，寻及结石后经软镜工作通道（F3．6）置入200m钬激光光纤，光纤连接科医人钬激光碎石机（Lumenis科医人医疗激光公司），功率0．8～1．5J，频率10～15Hz，将结石粉碎至小于3mm碎片，术后留置双J管2～4周，术后1～2个月复查KUB或超声，观察是否有残留结石。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（2014版），若无结石残留或结石碎片为临床无意义残石即判定为结石成功清除。

1．2．2 评价方法 比较分析各组输尿管软镜鞘应用、手术时间、结石清除率、住院时间、并发症的差异。

1．3 统计学处理 采用SPSS17．0统计软件进行统计学处理，计量资料以x±s表示，采用成组设计t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

A、B、C组间在患者的年龄分布、男女比例、结石部位分布、结石大小之间差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。术中留置输尿管软镜鞘的成功率是100%，与术前是否留置D－J管及留置时间之间差异无统计学意义（P＞0．05），但在放置F14输尿管软镜鞘的比例上A组与B、C组间相比差异有统计学意义（P＜0．05），B、C组间差异无统计学意义（P＞0．05）。在平均手术时间上，A组与B、C组间相比差异有统计学意义（P＜0．05），B、C组间差异无统计学意义（P＞0．05）。在结石清除率上，A组与B、C组间相比差异有统计学意义（P＜0．05），B、C组间差异无统计学意义（P＞0．05）。3组在术后平均住院天数、术后并发症上差异无统计学意义（P＞0．05），见表2。

表1 患者一般临床资料

表2 患者术中、术后结果比较

3 讨 论

近年来输尿管镜技术发展迅速，软性输尿管镜在尿路结石治疗中的应用越来越广泛。输尿管软镜对输尿管上段、肾盂、肾盏的观察较适合，新的输尿管软镜越来越纤细、柔软、清晰，联合钬激光治疗小于2cm上尿路结石尤为适宜［2］。目前在行输尿管软镜碎石术前是否留置D－J管存在较大争议，2014年EUA指南就不提倡对每位行输尿管软镜的患者术前常规留置D－J管［1］。但是，在实际工作中经常会发现输尿管上段结石常存在息肉包裹、尿路感染，不少合并结石远端输尿管扭曲或狭窄，输尿管开口狭小［3－4］，这给输尿管软镜置入带来一定困难。术前预先留置D－J管可以对狭窄段输尿管进行扩张，能够提高软镜鞘置入、手术成功率［5］。作者认为，初期开展输尿管软镜碎石术应预先留置D－J管，除了对输尿管进行有效扩张外，同时能够起到引流尿液、控制尿路感染、改善患侧肾功能及全身情况的作用，也能够在后期手术处理结石时降低输尿管软镜置入难度。

在行输尿管软镜碎石术前，预先留置D－J管的时间上也还没有一个统一的认识，Cetti等［6］认为如遇输尿管硬镜进镜困难，在成功留置导丝的前提下安置双J管，2周后再次尝试，均能成功进镜。2周的双J管留置一方面对输尿管存在被动扩张作用，另一方面也留出时间使输尿管黏膜下及输尿管周围组织在尿外渗吸收的同时纤维组织增生，使输尿管黏膜游离度减小，相对固定，便于输尿管镜进镜［7－8］。本研究结果显示：术前是否留置D－J管在手术时间及术后结石清除率上具有明显的优势，术前留置留置D－J管3～10d与留置2周及以上组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。因此，作者认为如果术前没有明显的尿路感染、肾功能不全、输尿管扭曲、狭窄的情况下，从手术的费效比角度考虑，术前留置D－J管3～10d即可。

由于尿道及输尿管的解剖结构特点和输尿管软镜镜体的柔软性，决定了输尿管软镜置入有一定的困难，输尿管狭窄、输尿管管腔狭小、输尿管扭曲所致的进镜困难易导致输尿管损伤，手术失败，改变手术方案，给后续治疗带来困难等［9］。随着输尿管软镜鞘的应用，输尿管软镜术在治疗上尿路结石上已广泛应用于临床，发挥着越来越重要的作用［10］。在留置输尿管软镜鞘的选择上，Al－Qahtani等［11］认为：软镜鞘太细会降低术中结石清除，以及增加肾盂压力、感染机会。Traxer等［12］认为：如果输尿管软镜鞘过粗，置入时需要进行扩张，更容易造成输尿管损伤，14F软镜鞘被认为是较为合适的，在结石较大的时候能够提高结石清除率，降低肾盂压力，减少术中、术后感染。本研究显示在预先留置D－J管的病例中，14F软镜鞘应用最广泛，置入成功率最高，它与术前不留置D－J管相比具有明显的优势。

综上所述，术前预先留置D－J管，能够使术中置入输尿管软镜鞘更加容易，减少输尿管损伤，缩短手术时间，增加结石清除率。术前留置D－J管3～10d一般都能够达到扩张输尿管的目的。

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