电子护理告知书在门诊护理操作中的应用

刘秀萍 苏 慧

(中国医科大学附属盛京医院 沈阳 110004)



电子护理告知书在门诊护理操作中的应用

刘秀萍 苏 慧

(中国医科大学附属盛京医院 沈阳 110004)

利用现代信息技术设计电子告知模板，对门诊护理操作制定统一的电子告知内容，介绍电子护理告知书流程及制定方案，分析应用电子护理告知书对临床护理操作的效果,指出应用电子护理告知能够保护护士合法权益，提高患者满意度，降低医院经济开支。

电子护理告知书；门诊；护理操作

1 引言

随着我国法律的日益完善，患者的维权意识不断增强，对护理操作质量及安全等相关问题有了新的认识。据报道，在涉诉的医疗纠纷案件中，90%以上的患方在诉讼中均提及医院告知不足的问题[1]。《中华人民共和国护士管理办法》明确规定了护理人员的告知义务，同时也赋予了患者知情同意权。因此，护理人员在护理操作活动中对操作的注意事项及可能出现的不良后果等应认真履行告知义务[2]。为适应医疗信息化的不断发展，护理信息化模块的开发也给护理工作带来了新的难题[3]，为规范门诊护理操作中的护理告知，保证门诊操作过程安全、顺利进行，实现门诊护理记录的信息化存储，中国医科大学附属盛京医院于2014年9月依据国务院令(351号)的规定，对门诊护理操作的告知内容做出统一的规定，实施规范的电子护理告知程序，不仅满足患者知情权的需要，加强对护理人员实施护理活动的监督，减少和避免护患纠纷的发生，同时提高护士执业的安全系数，节约医院的经济成本，为今后实施区域化资料共享提供基础。

2 电子护理告知书模块设计及流程

2.1 电子护理告知书模块设计

在原有的电子病历(Electronic Medical Records, EMR)系统中加入知情同意书维护界面，护士应用时只需在过滤条件中输入告知内容的首字母即可弹出需要告知的项目名称，护士选择相应内容后保存，告知内容将出现在告知界面，护士按照电子告知内容逐条进行详细的告知;如果遇到紧急情况，需要添加特殊告知内容，护士在告知界面内自行输入告知内容即可。患者充分理解告知内容后，取指纹确认即可保存。

2.2 制定电子护理告知书程序

护理部在查阅文献的基础上，依据国务院令(351号)的规定，对门诊所有护理操作项目，由各科室护士长根据需要，共同探讨合理的告知内容，制定规范、科学的门诊护理操作告知书。由护士长及带教老师对门诊的全体护士进行统一培训。

2.3 电子护理告知书内容

中国医科大学附属盛京医院2014年9月实施门诊电子护理告知，包括灌肠、导尿、动脉采血、膀胱灌注等常规项目。具体告知内容包括：(1)护理人员所做的是一项什么操作。(2)操作的目的、意义。(3)操作前要做哪些准备。(4)操作程序和注意事项。(5)操作中可能出现的情况及配合方法。(6)操作后的注意事项。(7)操作可能造成的风险及拒绝操作的后果，让患者和家属明白护理人员会始终仔细观察病情，如有意外风险出现会及时通知医生进行紧急处理。

2.4 电子护理告知书实施流程

在电子病历中护士进入知情同意书维护界面，选取告知内容，模板自动出现在告知界面内，进行各项护理操作前，由护士按照告知内容逐项向患者详细告知此项操作的目的、方法和意义，及家属配合的一些事项。患者及家属认可的基础上，利用读卡识别装置，采集患者本人指纹，无需打印，电子病历系统将永久保存患者的病历及告知书。应用电子告知书前后的具体流程，见图1、图2。

图1 未应用电子护理告知书的告知流程

图2 应用电子护理告知书的告知流程

3 应用效果

3.1 医院资源应用情况比较

对专家门诊2013年应用纸质告知书所使用的纸墨情况进行统计，共花费1 386元，而应用电子告知书后，无需花费任何纸墨费用。

3.2 告知不足造成的患者不配合操作情况比较

随机抽取应用电子告知书前后在门诊进行操作的患者各300例，对因告知不足造成的患者不配合操作情况进行比较并做了统计学分析，操作风险告知不足情况，χ2=6.37，P<0.05;注意事项告知不足情况，χ2=0.01，P>0.05。具体见表1。

表1 患者因告知不足对操作不配合情况比较

3.3 应用电子告知书前后患者的满意度

随机抽取应用电子告知书前后在门诊进行操作的患者各350例，进行护理工作满意度调查，应用电子告知书的患者对护理工作满意度明显高于应用纸质告知书的患者，差异有统计学意义(χ2=8.29,P<0.05),见表2。

表2 应用电子告知书前后患者的满意度比较

通过应用电子告知书，节约了医院的大量成本，护士的告知工作详细明了，更加规范，同时沟通能力有所提高，避免患者因告知不足造成的不配合操作，总体满意度明显提高。

4 讨论

4.1 门诊护理操作电子告知的重要性

门诊是医院进行诊疗护理工作的重要部分，中国医科大学附属盛京医院门诊量日均达万人次，门诊的护理操作量也很大，处置包括导尿、灌肠、吸氧、膀胱灌注等，看似简单常见的操作，过程中有可能出现风险。为了充分履行告知义务，维护患者知情同意权，取得患者及家属的理解和主动配合，护士在实施操作前应对患者本人及家属进行认真全面的告知[4-7]，让患者了解全面情况，通过自身的判断，清楚治疗、护理的目的及自己要承担的风险，在知情同意的条件下实施各项治疗护理[8]。需建立健全完善的护理告知制度，将告知内容标准化、形式规范化，使护理人员在履行告知义务时做到有章可循[9]。2014年本院成为国内唯一一家通过国家卫生计生委医院管理研究所认定的“电子病历系统功能应用水平评价7级”和美国医疗信息和管理系统协会(Healthcare Information and Management Systems Society,HIMSS)认证的最高级别7级认证的“双7级”医院。信息化管理成为医院管理的主流，随着医疗信息化建设，护理信息化也要随之发展，保证护理工作安全进行。

4.2 以往告知工作中存在的问题分析

在以往的护理告知中护士常常采用口头告知和书面告知。操作可能带来的风险及不良后果以书面文字形式告诉患者或家属，操作的注意事项及配合内容常常采用口头告知，口头告知简捷明了通俗易懂，但是效果易受到护士业务水平、从业经验、个人情绪和表达能力的制约，实践中存在工作水准良莠不齐、告知效果不理想的问题，而且口头告知的法律效力相对较弱。书面文字告知内容统一规范，法律效力较强，但面对每天万人次的门诊量，书面告知需要相应的制作与保存，成本较高，不符合节能环保的发展理念。以电子告知来替代书面告知，规范口头告知的内容，这样既维护了书面告知的法律效力，消除了人为因素对告知效果造成的影响，大大降低了告知书的边际成本。

4.3 规范化电子告知的优点

4.3.1 电子告知书的规范性提升了患者满意度 电子告知书的应用规范了口头告知的步骤、内容和信息重点及完成标准，避免了护士因个人原因造成对告知信息的遗漏、简化或表述不清。由上述对比可以看出，应用电子告知后患者因护士告知不足造成不配合操作的人数明显减少。不同于口头告知和书面告知书仅医院存档的情况，电子告知书可以根据患者及家属意愿进行打印留存，极大保障患者的知情权，也有助于患者家属更加全面地了解患者病情的客观现状和存在的潜在治疗风险，极大地提升患者及家属的满意度和对治疗的配合程度，降低投诉率。根据统计，自电子告知制度实施以来，患者对这一举措普遍称赞，同时患者因告知问题实现零投诉。

4.3.2 电子告知书易保存、可复制，有效保护护士的正当权益 在日常的门诊工作中，尽管事前已被充分告知，但是个别患者及家属由于不愿意承担患者在实施治疗过程中出现的一些过敏反应和不良反应所造成的后果，诬告医院没有实行告知或告知内容不全面，向医院索要高额赔偿。他们往往否认口头告知，更有甚者采用撕毁、吞服等方式销毁书面告知书，使得医院方面存在很大的举证压力，影响了医院的正常运行，给基层护理管理者带来了管理难题，同时给责任护士本人的身心健康、个人声誉、工作发展等方面造成恶劣的影响。应用电子告知，可以将患者的资料完整保存下来, 在发生纠纷时可以提供充分的证据, 这种医疗行为的痕迹管理, 不存在患者抵赖和恶意损毁的问题，有效保护了护士的合法权益。

4.3.3 降低医院经营成本，提升护理管理质量 相对于纸质的书面告知书，电子告知书的成本极低，全院所节约的成本是不容忽视的。另外，告知书内容可随电子病历保存，有助于完善患者的电子健康档案。同时，医院可通过院内局域网对各个科室、各位患者的电子告知内容随时进行检查，方便医院的医疗服务质量监控与管理，有效提高护理质控水平，同时督促护士及时贯彻执行护理规范。电子病历的无纸化存储与调阅，实现了病历的电子化归档、存储，提高数据安全，完善了病人的档案资料，对目前已经联网的医院实行资料共享，具有重要的社会意义和经济意义。

4.4 电子护理告知实施中存在的不足及应对措施

因电子告知必须应用计算机的电子病历系统，过程中可能出现计算机本身故障、服务器、网络设备、外围设备(打印机、刷卡器)故障，电脑病毒感染，系统升级，停电等突发故障，引发系统瘫痪，无法实施电子化，造成患者无法应用电子告知。为了保证告知工作的正常运行，提高护士的应急意识，及时应对计算机突发故障，门诊制定了计算机系统当机应急演练方案，定期由门诊护士长带领全体护士进行应急演练，保障患者正常就医。如因系统问题造成无法实施电子告知的情况，所有操作立即转入手工作业状态，医院贮备了少量各种告知书的纸质版，待系统恢复正常后，重新输入数据，进行保存。

5 结语

电子护理告知模式的应用，使护理工作变得积极主动，真正做到以患者为中心，使患者充分享有知情权，保证护理活动的顺利进行，从而使患者在诊疗期间得到了更加安全、有序、优质的服务。增进了护患之间的感情，减少或消除护患间的纠纷，避免护理差错的发生，提高患者的满意度[10]。使护理人员获得成就感，护理工作质量明显提高，也提高了医院的护理管理水平。同时，更是护理行业信息化发展的新举措，有效地推进门诊护理信息化的进程，提升医院信息化水平。

1 高树宽，郑雪倩.促进医患沟通的有效工具：《医疗知情同意书参考指南》[J].中国医院，2011，15(3)：2.

2 任爱佳，王海燕．护理告知在临床的应用[J].航空航天医学杂志，2011,22(11)：1382-1383.

3 王英.我国护理信息化建设[J].医学信息学杂志，2013，34(8)：2-6.

4 于秀凤，王丽. 护理告知在社区门诊患者中的应用[J]．中国现代药物应用，2013，7(18)：247-248.

5 郝秀琳.规范化护理告知在产科新生儿临床护理的应用[J]．河南医学研究，2013，22(6)：924-925.

6 刘玲，陈晓琴.规范化护理告知程序在重症医学科的应用[J]．河南医学研究，2014，11(16)：2205-2206.

7 杨小群.告知在门诊输液护理工作中的应用[J]．深圳中西医结合杂志，2014，24(4)：160-161.

8 徐嫣，梁思明，曾莹.临床护理告知程序在泌尿外科病房应用的效果[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35 (18)：2763-2764.

9 曹敏，刘海荣.临床护理告知的实施现状分析与对策[J].解放军护理杂志，2011，28(10A)：65-67.

10 毛秀芳. 护理过程中履行告知义务的体会[J]．中国医学创新，2012，9(9)：58-59.

Application of Electronic Nursing Notice in Outpatient Nursing Operation

LIUXiu-ping,SUHui,

ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China

By use of modern information technology, the electronic notice template is designed in the paper. It formulates uniform contents of electronic notice for outpatient nursing operation, introduces the process of electronic notice and makes a plan. By analyzing the effects of electronic nursing notice in clinic nursing operation, it points out that the application of electronic nursing notice can protect nurses' legal rights, enhance patients' satisfaction degree and reduce hospitals' economic expenditures.

Electronic nursing notice; Outpatient;Nursing operation

2015-04-15

刘秀萍，主管护师，护士长，发表论文4篇。

R-056

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.11.008