无创正压通气联合主动脉球囊反搏治疗心肌梗死伴心源性休克的疗效观察



·临床研究·

无创正压通气联合主动脉球囊反搏治疗心肌梗死伴心源性休克的疗效观察

汤华，傅广，黄树斌，何仲春

(湖南长沙市第一医院心内一科，410005)

泵功能衰竭是急性心肌梗死(AMI)的主要死亡原因，表现为心源性休克和严重的肺水肿。随着经皮穿刺技术和器械的发展，主动脉内球囊反搏(IABP)已成为一项成熟有效的技术被临床应用于急危重患者的抢救，并被欧洲心脏病学会、美国心脏学会、美国心脏病学会(ESC/AHA/ACC) 《急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)诊治指南》强烈推荐在心肌梗死合并低血压、低心排出量及对药物治疗无效的心源性休克患者中使用(I类推荐)[1-2]。本研究旨在探讨机械通气联合主动脉球囊反搏治疗急性心肌梗死伴心源性休克的疗效。

1资料与方法

1.1临床资料选取2004年1月至2014年7月在我院住院的急性心肌梗死伴心源性休克患者48例。男27例，女21例；年龄38~82岁。AMI诊断根据典型胸痛、心电图ST段及T波动态演变、心肌酶学及肌钙蛋白定量确诊。心源性休克是指收缩压下降至<90 mm Hg或高血压患者收缩压较原有水平下降>30%，伴周围循环灌注不足的体征。其中急诊PCI术后9例，溶栓后11例，未行急诊PCI或溶栓28例；急性下壁心肌梗死7例，广泛前壁心肌梗死12例，急性前壁心肌梗死19例，急性下壁+正后壁心肌梗死4例，急性非ST段抬高型心肌梗死6例。两组间基础资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法两组患者均进入重症监护室，给予硫酸氢氯吡格雷、阿司匹林抗血小板治疗；给予低分子肝素抗凝治疗；使用多巴胺、间羟胺、硝酸甘油等血管活性物质。研究组给予无创正压通气联合主动脉球囊反搏治疗：(1)无创正压通气应用无创双水平气道正压通气。参数设定：S/T模式(自主呼吸/时间切换)，频率12~16 次/min，吸呼比1∶(1.5~2)，吸气压8~12 mm Hg，呼气压4~6 mm Hg，氧浓度35%~60%。(2)IABP的植入方法：以Seldinger技术常规于左或右侧股动脉穿刺，经皮送入导丝，预扩后植入IABP鞘导，据患者身高选择合适球囊导管，植入后连接Datascope 98型主动脉球囊反搏机，以心电触发模式1∶1起搏(合并心房颤动患者使用压力触发模式)，IABP导管中心腔每1小时用5~10 mL肝素盐水冲洗(5000 u肝素+500 mL0.9%氯化钠注射溶液)。IABP停止标准：①动脉收缩压持续≥90 mm Hg；②肺毛细血管楔压持续<18 mm Hg；③心脏指数持续≥2.2 L·min-1·m-2；④心率<110 次/min；⑤尿量≥30 mL/h，精神状态稳定，四肢温热。

1.3观察指标治疗前后的基础心率、平均动脉压、心功能、动脉血氧分压、尿量、多脏器功能衰竭、恶性心律失常、30 d病死率等指标的变化。

1.4统计学处理采用SPSS17.0统计软件处理数据，组间均数比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2结果

2.1疗效比较 研究组在脱机后与对照组在相同时间治疗后结果差异明显(P<0.01)，患者的心功能恢复情况、多器官功能衰竭发生率、恶性心律失常发生率、循环支持药物的应用、30 d病死率等较对照组患者获益明显，见表1。

2.2研究组治疗前后比较使用无创正压通气联合主动脉球囊反搏治疗后患者基础心率、平均动脉压、动脉血氧分压、中心静脉压、尿量等和术前对比差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

3讨论

IABP是机械性辅助循环方法之一。主动脉内球囊反搏可使全身重要器官的血流灌注得到改善，循环稳定，周围血管收缩状态缓解，尿量明显增多。患者脑部血流有所增加，肾血流增加 19.8%，肝血流增加 35.4%，脾血流增加 47.3% 。心肌乳酸含量和乳酸生成水平均低于对照组。儿茶酚氨及其代谢产物明显降低，微循环得到改善，同时伴有心率下降。后者为主动脉弓感受器受反搏刺激所致。随着左心室功能的改善，心排血量的增加，右心室前后负荷亦降低。反搏应用的即刻，右房压下降约 11%，肺动脉压平均下降 12%，肺血管阻力降低 19% 。因此，主动脉内球囊反搏不仅改善左心室功能，对右心室功能也有一定帮助。

表1　两组患者疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，aP<0.01

表2　研究组治疗前后比较±s)

注：与治疗前比较，aP<0.01

主动脉球囊反搏有利于改善心肌供氧和需氧的平衡，有利于稳定血流动力学状态，降低急性心肌梗死伴心源性休克的死亡率[3-5]。本组23例患者在反搏开始后平均动脉压上升，而心率显著下降，反映出心脏做功效能提升的同时心肌耗氧量却有所下降，另外，每小时尿量增加也提示组织灌注水平明显改善。

心源性休克多并发急性左心心力衰竭，可能与肺循环淤血导致通气/血流比例失调，使患者出现严重的I型或II型呼吸衰竭有关[6]。近年来研究表明，机械通气能够减少心脏前负荷和后负荷，增加心排血量，减少左房室瓣反流[7]。机械通气是通过正压通气增加患者胸腔内压力，降低左心室跨壁压，从而降低心脏前负荷，使患者的心肌张力降低，增加心排血量，使冠状动脉供血改善，同时使肺功能残气量增加，通气/血流比例改善，降低患者心力衰竭及肺水肿症状，提高患者动脉血氧分压。机械通气分为无创正压通气和有创通气。无创正压通气一般适用于有自主呼吸、合作、呼吸频率≥30次/min患者。本组因急性心肌梗死导致心源性休克、循环状态不稳定，但有IABP的支持；无创通气在保证改善通气氧合状态前提下可显著减少呼吸机相关肺炎的发生，缩短机械通气时间，减少镇静剂使用。

本研究结果显示，研究组患者给予无创正压通气联合主动脉球囊反搏治疗，患者心率、平均动脉压、动脉血氧分压、中心静脉压、尿量明显改善，心脏射血分数显著高于对照组，循环支持药物明显减少，多器官功能衰竭和恶性心律失常发生率明显降低，并能降低30 d病死率。由此可见无创正压通气联合主动脉球囊反搏治疗急性心肌梗死并发心源性休克有较高的临床应用价值，在条件允许的情况下，尽早进行NPPV联合IABP治疗，可以取得良好的临床效果。

参考文献

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(收稿日期：2014-09-24)

中图分类号：R542.22

文献标识码：B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.03.028

作者简介:汤华,副主任医师,Email:1612009585@qq.com