扩散加权成像联合常规MRI检查在未降睾丸诊断价值

广东省江门市新会区人民医院放射科 (广东 江门 529100)

陈泽文 陈 忠 张子钦

叶文钦 梁长松 李伟峰

扩散加权成像联合常规MRI检查在未降睾丸诊断价值

广东省江门市新会区人民医院放射科 (广东 江门 529100)

陈泽文 陈 忠 张子钦

叶文钦 梁长松 李伟峰

目的探讨常规MRI检查联合扩散加权成像序列在未降睾丸的诊断价值。方法回顾性分析18例经临床手术证实未降睾丸患者的完整影像资料，所有患者均行常规MRI检查（T1WI、T2WI-FS、增强）及DWI检查。采用双盲法评估并计算MR常规检查、DWI联合常规MRI检查对于隐睾诊断的敏感性、特异性、准确性。结果隐睾表现为边缘清晰的椭圆形长T1、长T2信号，DWI上呈高信号。联合应用T1WI、T2WI-FS、增强检查及DWI的敏感性、准确性分别为94%与94%，高于常规MRI检查。结论联合应用T1WI、T2Wl-FS、增强检查与DWI序列有助于提高不可触及隐睾的准确定位和诊断。

扩散加权成像；未降睾丸；磁共振成像

未降睾丸，又名隐睾，指睾丸未能按照正常发育过程从腰部腹膜后下降达阴囊底部，分为睾丸下降不全及睾丸异位两型，为男性生殖系统的常见疾病。关于隐睾的超声、CT及常规MRI诊断虽已有大量的研究及报道，但MRI扩散加权成像(DWI)在隐睾中应用，国内、外相关报道甚少。笔者通过对我院2010年03月至2013年5月间采用MRI检查的18例(21枚)未降睾丸病例进行常规MRI及DWI检查，并作回顾性分析，旨在探讨常规MRI联合DWI检查对未降睾丸的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料18例男性患者年龄1～67岁，以青年为主，平均年龄17.3岁，中位年龄22岁。14例临床发现单侧阴囊空虚，4例为双侧阴囊空虚，经2位有经验主治医师触诊，13例无法满意扪及或无法扪及未降睾丸的位置，9例曾行B超检查，4例未能确定未降睾丸的位置，所有病例均行常规T1WI、T2WI、DWI功能成像及增强检查，并经手术证实。2例患者已婚，年龄超过30岁并已生育，行手术切除，术后病理为隐睾。

1.2 仪器与扫描方法全部病例扫描均采用Siemens Avanto 1.5T超导型磁共振扫描仪，采用8通道体部表面线圈，扫描范围从阴囊扫至髂前上嵴，部分病例扫至肾门水平，层厚为5mm，层问距0.4mm，FOV：250～350mm，矩阵256x256。MRI扫描序列包括：轴位快速自旋回波T1WI(TR 917ms，TE 6.7ms)及快速自旋回波T2WI压脂序列(TR 6290ms，TE 94ms)，冠状位快速反转恢复法脂肪抑制术(TIRM)(TR 4240ms，TE 94ms)；DWI扫描：应用EPI序列，层厚及层间距与常规序列一致，TR 3900ms，TE 76ms，扩散敏感系数(b值)为50、400、800s/ mm2；增强检查经肘静脉快速注射对比剂钆喷替酸葡胺(Gd-DTPA)，剂量0.1mmol/kg体重。后行轴位T1WI(参数同平扫T1WI)、冠状位T1WI压脂(TR 3.89ms，TE 1.3ms)增强扫描。检查前未行肠道清洁，小于5岁儿童(含5岁)均使用镇静剂(复方冬眠灵+水合氯醛)。MRI影像资料观察重点：①隐睾的位置、大小及形态；②信号特征；包括常规T1WI、T2WI及DWI信号强度，与盆腔肌肉对比；③强化特征；④伴随征象；⑤数据统计分析：分别对MRI平扫、增强检查以及MRI平扫、增强结合DWI两组数据对隐睾诊断的敏感性、特异性及准确性分析。上述参考指标的判定采取双盲法，由两位有经验的MRI诊断医师共同判定，意见不统一时经协商确定。

2 结 果

2.1 位置、大小及形态18例经MRI检查共发现21枚未降睾丸，有1例单侧型未能找到隐睾(手术病理发现为左侧隐睾明显萎缩变性并精索旁小疝囊形成，精索旁脂肪瘤)。18例中4例为双侧型(分别为右腹股沟、左腹腔型2例及双侧腹股沟型2例)，14例为单侧型；腹腔型5枚，占24%(5/21)，其中3枚近内环口，2枚位于盆腔内；腹股沟型16枚，占76%(16/21)，其中内环口区7例，腹股沟管7例，外环区2例；左侧9例，右侧13例，21枚均表现为腹股沟管或盆腔内小椭圆形软组织样信号；最大长径(横断或冠状最大径)30mm，最小长径5mm，13枚小于正常睾丸．长径在10～12mm。

2.2 信号特征未降睾丸T1WI呈稍低信号；T2WI均呈高信号(图1、2)，部分鞘状突内有水样信号衬托(图7)，DWI：b=50、 400、800s/mm2时，隐睾均为高信号，而b=800s/mm2时，背景信号抑制、隐睾对比最好，显示为明显高信号(图8～10)。腹腔型未降睾丸其信号改变与腹股沟型类似，仅位置不同(图5、6)，本组中5枚均位于盆腔内、腹股沟管内环口上方3cm以内区域，所有病例均在横断位上显示。18例做冠状位，有14例能清晰显示隐睾形态。

2.3 MR增强扫描18例平扫后，经静脉注入Gd-DTPA后行横断TlWI及冠状位T1WI压脂扫描，21枚隐睾信号强度均有中度增高(强化)，高于邻近腹壁肌肉，对比信噪比明显提高，有时还能区分附睾与睾丸(图6，7)；2枚隐睾未见显示及强化。

2.4 伴随征象3例合并斜疝，3例合并鞘状突积液，1例合并尿道下裂畸形，1例合并精索旁脂肪瘤。

表1 常规MRI（MRI平扫+增强）、DWI联合常规MRI两种方法检出隐睾的统计数据

图1-3 右侧隐睾（腹股沟内环口）。图1 轴位压脂T2WI示右侧腹股沟内环口区结节状高信号灶（白箭）。图2 轴位T1WI示结节呈等信号（白箭）。图3 DWI图像（b=800 s/mm2）示右侧腹股沟结节呈明显高信号。图4-6 左侧隐睾（盆腔）图4 轴位压脂T2WI示左侧盆壁见结节状高信号灶（白箭）。图5 轴位T1WI示左侧盆壁结节呈等信号，与周围肠管不易区分（白箭）。图6 DWI图像（b=800 s/mm2）示左侧盆壁结节呈明显高信号，易于与周围肠管、膀胱及脂肪区分。图7-10 右侧隐睾（腹股沟910近内环口）。图7轴位T2WI示右侧腹股沟管结节状高信号（黑箭），周围见少量积液。图8-10 DWI(b=0，b=50及b=800s/mm2)图像示右侧腹股沟结节与周围积液信号的变化，b=800s/mm2（图10）示周围积液明显降低，而结节状隐睾呈明显高信号（白箭），与周围结构对比明显。

2.5统计数据分析如表1。

3 讨 论

睾丸下降不全及睾丸异位是未降睾丸(隐睾)两种类型。如睾丸下降过程中停留在腹股沟管的内环、管内或外环，而不能正常进入阴囊，则可发生不同程度的下降不全，如睾丸未降至阴囊底而沿引带尾端其他分支下降至会阴、耻骨部或股部，则成为睾丸异位[1]。未降睾丸多合并鞘状突未闭[2]，可并发斜疝或鞘状突积液，睾丸异位多不合并鞘状突未闭。根据未降睾丸所处的位置不同，将其分为腹内型及腹股沟型，临床上亦可分为不可触及型和可触及型。临床上不可触及的隐睾发生率占20%左右[3]，而本组病例更高达72%。此类隐睾下降机会少，恶变机会大，激素治疗无效，手术探查范围及损伤大，甚至部分病人经手术探查亦无法确定隐睾的位置。因此，术前准确的影像定位对临床不可触及的隐睾治疗尤为重要。

诊断隐睾的方法较多，其优越性尚存争议。目前腹腔镜是最可靠的检查方法，但其具有一定创伤性；CT由于电离辐射会引起性腺损害，一般不作为隐睾的定位诊断。对不可触及型隐睾，B超和常规磁共振的诊断准确性相仿(85%和84%)[3-4]，B超检查价廉，无损伤，操作简单，但B超检查对软组织分辨力差，对腹腔型或肥胖患者隐睾的诊断明显受限，且其准确性直接受操作者技术熟练程度的影响[5]。磁共振具有高软组织分辨力及多方位重建，临床应用效果较好[5]。DWI是磁共振功能成像技术中的一种，它能够反映活体组织或器官中水分子的扩散特性，组织中水分子扩散的方向与幅度受生物膜及和组织中大分子的影响，在细胞排列紧密，细胞膜相对数量更多的组织中，自由水分子的扩散受限也更明显。而睾丸组织较周围组织结构致密，细胞密度较高，故在DWI图像中呈高信号，易与周围结构及组织区分开来，有利于隐睾的定位诊断，并可通过功能成像对睾丸功能作初步评价。

常规MRI检查(包括MRI平扫及增强扫描)对一般低位可触及或无明显萎缩隐睾显示良好，除部分合并斜疝及隐睾萎缩导致局部结构紊乱及成分复杂外，均易于定位及定性。国外Fritzsche[6]等报道常规MRI检查的一组病例，12例患者有16枚隐睾，准确检出15枚，准确率达94%，未能检出的1枚为腹腔型，位于胆囊窝内。Maghine[7]等报道一组病例，B超与常规MRI合用后的定位准确率达95%。国内陈忠[5]等报道一组36例经常规MRI平扫结合Gd-DTPA增强检查病例中，隐睾检出率达94.4%，病例中虽有4枚腹腔型隐睾，但均位于腹股沟内环口稍上方盆腔区域，缺乏非常见部位隐睾，且例数不多，使评价有失全面。国内、外对隐睾的影像检查中多针对隐睾的形态学及定位诊断，所采用的MRI诊断方法也仅停留在常规MRI及增强MRI的多，利用DWI对隐睾进行定位及功能评价的文献较少，且在非常见部位隐睾，如腹腔型隐睾受肠管内容物影响，常规MRI检查诊断时有困难。国内张延军[8]一组36例不可触及型隐睾病例中，单独用常规MRI或DWI诊断，其敏感性及准确性分别约为84.5%、77.8%和87.9、83.3%，若联合应用可达90.9%和91.7%。国外Mecit等[9]报道一组不可触及型隐睾常规MRI检查的敏感性为85%，准确率为84～86%，而结合DWI检查，其敏感性可提高至88～91%，准确性达86～92%。本组病例亦与文献报道相符，但本组病例数偏少，且无恶变病例。笔者认为隐睾在DWI序列显示为明显高信号，与周围结构形成的良好对比，易于发现病灶，结合常规MRI检查提供良好的解剖结构及软组织对比度，大大提高对隐睾的检出及定位。当睾丸明显萎缩，常规MRI及DWI均不易检出隐睾，增强MRI检查则有助于检出残留精索静脉，有助于临床手术发现萎缩睾丸，Wendy等一组44例隐睾中，有5例“消失”的隐睾通过钆对比剂增强检查检出[10]。同时国内陈忠[12]等报道3例腹腔内隐睾并精原细胞瘤病例，指出不可触及型隐睾尤其腹腔型易发生恶变，而DWI对腹部良恶性肿瘤的诊断已广泛应用，将有助于于隐睾合并恶变诊断及鉴别诊断，可惜本组病例未能收集到相关病例，仍需进一步研究总结。

目前，DWI成像采用EPI快速成像序列，腹部肠管内容物成分多变，肠蠕动及呼吸运动均会引起图像质量下降，故检查前可肠道清洁，服用抑制胃肠蠕动药物，减少干扰。本组为回顾性分析，检查前未行肠道清洁。隐睾可通过不同b值的图像对比分析，本组b值分别为50、400、800s/ mm2，随着b值增大，隐睾仍表现为扩散受限，为高信号，而肠道内容物一般随b值增大而信号降低。另外腹股沟淋巴结在DWI图像中亦呈高信号，可误诊为隐睾，对于存在于腹股沟区及盆腔内的炎性增大淋巴结，与不可触及的隐睾鉴别时存在困难，笔者认为可通过T2WI-FS序列进行鉴别，一般淋巴结在T2WI-FS序列信号较正常睾丸及隐睾低，可通过与正常睾丸对比鉴别；另外还可以通过增加b值来区别，淋巴结在b值超过1000s/mm2时信号降低，而隐睾组织仍为高信号[10]。

笔者认为临床不可触及型隐睾的诊断路径为先做B超筛查，在B超不能明确定位时再行MRI检查，以常规T1WI、T2WI-FS为基础，并将DWI作为常规检查的必要的一项，结合Gd-DTPA增强检查，从组织形态、血供及分子水平等多方面进行隐睾确认及定位，以常规MRI为基础，在隐睾没完全萎缩病例中，DWI能较好将隐睾与周围组织及结构区分开来，是常规MRI检查的良好补充。

1. 朱长庚,主编.神经解剖学.北京：人民卫生出版社，2002．1022-1029.

2. 吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1992 1784-1786.

3. Gatti JM, Ostlie DJ. The use of laparoscopy in the management of non-palpable undescended testes.Curr Opin Pediatr 2007.19:349-353.

4. Kanemoto K, Hayashi Y, Kojima Y, et al. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of nonpalpable testis. Int J Urol 2005. 12:668-672.

5. 陈忠,练旭辉,梁长松等.小儿未降睾丸的磁共振磁共振表现及其评价.中国CT和MRI杂志[J].2008.6（4）:31-64.

6. Fritzsche PJ，Hricak H，Kogan BA．et a1．Undescended testis：value of MR imaging. Radiology，1987.164:169-173.

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8. 张延军.磁共振扩散加权成像对不可触及隐睾诊断价值．医学影像学杂志.2011.21(8)：1230.

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(本文编辑: 张嘉瑜)

The Diagnostic Value of Combined Diffusion-weighted MRI with Conventional MRI in Undescended Testes

CHEN Ze-wen, CHEN Zhong, ZHANG Zi-qin, et al．, Department of Radiology, Xinhui People's Hospital, Jiang men city, Guangdong province, 529100, China

Objective To explore The diagnostic value of combined diffusion-weighted MRI with conventional MRI in undescended testes．Methods 18 cases confirmed undescended testes by clinical surgery and pathology were retrospectively analyzed, all patients were performed routine T1WI, T2WI-FS, enhancement and DWI． Double blind evaluation and calculation of routine MR sequences, enhancement and DWI were adopted for diagnostic sensitivity, specificity and accuracy examination of nonpalpable undescended testis．Results The findings of the cryptorchidism were long T1, long T2 signal with clear edge, high signal intensity on DWI． With the combined application of T1WI, T2WI-FS, enhancement and DWI, the sensitivity and accuracy were respectively 94% and 94, higher than that of single application of conventional MRI examination．Conclusion the combined use of T1WI、T2Wl-FS, enhancement and DWI is helpful to improve the accuracy of impalpable testis on localization and diagnosis．

Diffusion Weighted Imaging; Undescended Testis; Magnetic Resonance Imaging

R445.2; R697+.2

ADOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2015.04.30

2015-03-09

陈 忠