我国电子病历定义定位研究

朱妍昕 徐 维

(第二军医大学图书馆 上海 200433)



我国电子病历定义定位研究

朱妍昕 徐 维

(第二军医大学图书馆 上海 200433)

通过检索PubMed数据库、国内和国际标准获取电子病历的不同定义，采用概念分析法分析电子病历相关的术语及定义，将定义分为名词、特点和目的3个属性，为我国开发各层次的电子病历体系提供思路。

电子病历；概念分析法；定义

1 引言

近几年，包括加拿大、澳大利亚、英国、美国及芬兰在内的各个国家都在开展国家卫生信息的基础设施研究和开发,其共同内容包括： (1)患者自身病历利用目的。(2)定义电子病历的核心信息。(3)标准、术语、代码及词汇的选择和实施。(4)开发必需的数据安全基础设施和政策。(5)研发能实现数据交换和信息管理、公开、标准化和可互操作的电子病历系统[1]。可见电子病历已经在医疗信息系统中占据重要地位，发挥重要作用。目前世界各国都积极开展电子病历的研究，也取得了许多实质性进展。相比而言，美国、欧盟、澳大利亚、加拿大等国或组织的电子病历理论研究与开发走在前列，形成了一系列有关电子病历的国家标准和国际标准，其中有关电子病历定义就制定了相关的国际标准《ISO/DTR 20514 健康信息学-电子病历-定义、范围和背景 (ISO/DTR 20514 Health Informatics-Electronic Health Record-Definition, Scope, and Context)》[2]。

目前我国颁布了《电子病历基本规范(试行)》[3]、《电子病历基本架构与数据标准(试行)》[4]、《电子病历系统功能规范》[5]3个电子病历规范性文件。我国新医改政策明确提出要以医院管理和电子病历为重点，推进信息化建设，新一轮的“三甲医院”评审标准中也明确对电子病历提出要求[6]。与国际上对电子病历的研究理论与实践并重不同，我国多是经验性、实践性的研究，理论研究相对滞后[7]。电子病历的理论基础是电子病历实践应用的基石，电子病历系统的开发不仅需要直接引入国际上先进的系统和总结实践经验，更需要借鉴国际先进理念和理论研究，构建我国的电子病历理论研究体系框架。电子病历的理论研究首先应该从概念入手，给出电子病历明确清楚的定义却不是一件容易的事情，至今电子病历的定义也未有真正统一[8-9]。本文采用概念分析法来研究电子病历定义，定位其概念和分类，为电子病历的功能和结构研究奠定基础。

2 概念分析法分析电子病历概念的步骤

2.1 概念分析法简介

国际上最常用概念分析方法是由Walker和Avant创立的8步概念分析法[10]：第1步，选择概念——选择出所有与研究相关的概念术语；第2步，明确分析目的——解释为什么要对概念进行分析；第3步，明确概念定义及用法——明确概念的各种定义以及使用范围；第4步，确定属性——确定在概念中相关性最高且反复出现的特点；第5步，构建模范案例——模范案例应包括概念的所有的定义性属性，并且是真实存在的概念使用；第6步，构建边缘案例、相关案例、相反案例、虚构案例以及不适用案例；第7步，鉴定先例和后果——先例是概念产生之前的事件，而后果是概念产生之后的结果；第8步，阐述实证性资料——实证性资料是指存在能够证明概念的产生的类别。第5步到第8步为概念在案例中的应用，因为暂不考虑案例研究，所以本研究采用8个步骤中的前4步对电子病历概念进行详细分析。

2.2 选择概念

首先选择出与电子病历相关的概念术语。本文电子病历概念术语主要来源于PubMed数据库特定主题查询(Topic-specific Queries)中电子病历主题检索策略所选用的相关术语和国家及国际标准中相关术语。

2.3 明确分析目的

分析目的包括对同一概念的一般定义和科学定义的区别、现有概念的明确含义、充实现有理论、建立一个操作性定义等。

2.4 明确概念定义及用法

国内主要参考中国原卫生部(现国家卫生和计划生育委员会)制定的《电子病历基本规范(试行)》、《电子病历基本架构与数据标准(试行)》；国际主要参考电子病历架构需求ISO_TS_18308-2004(E)标准[11]以及ISO/DTR 20514标准中列出的电子病历的定义。

2.5 确定属性

本研究将电子病历的定义分为以下3个属性：(1)名词(如集合、记录、系统等)。(2)特点(如计算机可处理、与个体健康相关等)。(3)目的和成果(如支持医疗服务、采集和管理等)。

3 结果与分析

3.1 概念选择

根据PubMed数据库的特定主题查询(Topic-specific Queries)中的电子病历主题“Electronic Health Records”，确定数据库中表达电子病历概念的检索用词：个人健康记录(Personal Health Records，PHR)，计算机化医疗记录(Computerized Medical Records，CMR)，电子健康记录(Electronic Health Records，EHR)。ISO/TS 18308中纳入的电子病历表述有电子健康记录,电子医疗服务记录(Electronic Health Care Records，EHCR)，电子患者记录(Electronic Patient Records，EPR)，计算机化患者记录(Computerized Patient Records，CPR)以及电子医疗记录(Electronic Medical Records，EMR)。我国的有关电子病历表述主要来自《电子病历基本规范(试行)》、《电子病历基本架构与数据标准(试行)》。通过选择合并，最终确定分析的电子病历名称有7个：电子病历、电子健康记录、个人健康记录、电子医疗服务记录、电子患者记录、计算机化患者记录以及电子医疗记录。

3.2 分析目的

分析电子病历定义的主要目的是明确各种不同类型电子病历概念的含义、各类电子病历的特点和适用范围等，为建立我国电子病历分类定义和构建各类电子病历的功能需求和结构模型奠定基础。

3.3 概念用法

我国的电子病历名称在《电子病历基本规范(试行)》和《电子病历基本架构与数据标准(试行)》中的定义是不一致的，因此7个电子病历名称对应8个电子病历定义，见表1。电子健康记录与我国的电子病历一词对应的概念是基本一致的，可认为是一个总称，表示电子形式的患者数据集合，而其他术语，如电子医疗记录、电子患者记录、计算机化患者记录、电子医疗服务记录、个人健康记录都是电子健康记录的不同类型，这些不同类型的电子健康记录在定义和使用中也存在着一些区别。如电子医疗记录一般偏重于医疗服务，包括单个医院所有的或各部门的信息，也可包括多个医院之间的信息，广泛使用于北美和日本等国家。电子患者记录和计算机化患者记录的用法相似，主要是指包括某一特定医院患者的所有或大部分临床信息，可用于医院以及一般诊所。EPR一般是和急救医院或特殊单元相关联。同时各国家使用情况也不同：CPR主要在美国使用，含义较广，包括了EMR和EPR；EHCR包含所有患者健康信息，其使用较为笼统，不指定某特定或多个医疗机构，常在欧洲使用，和EHR是同义词并逐步被EHR所替代；PHR由患者掌握，至少部分信息是由患者记录的[1]。

表1 电子病历定义及使用范围

3.4 确定属性

3.4.1 名词 根据ISO_TS_18308-2004(E)标准、ISO/DTR 20514标准、《电子病历基本架构与数据标准(试行)》和《电子病历基本规范(试行)》中对电子病历的各种定义，分析得出的其中名词共可归纳为3种：集合、记录以及系统。各版本的定义提及的名词次数，见表2。电子病历定义的中心名词主要为集合或记录，只有电子医疗记录(EMR)和《电子病历基本架构与数据标准(试行)》中将电子病历定义为系统和应用环境。这说明大部分定义都认为电子病历是有关医疗信息的记录或信息的集合。

表2 各类电子病历名词分类

3.4.2 特点 笔者对国际、国内标准中电子病历各版本的定义进行归纳总结，将其特点总结为6类：(1)计算机可处理。(2)与个体健康相关。(3)纵向的。(4)高安全性。(5)由授权用户访问。(6)标准化信息模型。以上6类特点在各条定义中都能找到不同的表述。各表述出现次数，见表3。其中，计算机可处理是最重要的特点，是几乎每一个电子病历定义都包括的特点；国外有关电子病历的定义还主要包括了与个体健康相关和高安全性两个特点。我国《电子病历基本架构与数据标准(试行)》中提到了电子病历是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的特点。

表3 各类电子病历特点分类

续表3纵向4纵向信息贯穿患者一生历次就诊过程中高安全性4严格安全安全地存储及转移由授权用户访问3多个授权用户授权用户随时取用标准化信息模型2标准化信息模型结构化

3.4.3 目的 根据对各条定义的分析提炼，本研究得出12个电子病历的目的并将其归纳成5类：(1)促进医疗服务。(2)患者信息的采集和管理。(3)医学的信息源。(4)提供临床支持。(5)实时提供病人的健康信息。表4列举了每一类中不同表述的目的及其出现的次数。我国的两个电子病历定义均未提到电子病历的目的。

表4 各类电子病历目的分类

4 结论

4.1 国内外相关研究总结

本研究认为一个完整的电子病历的定义应包括3个主要部分：一个名词、若干特点及其目的。电子病历在本质上是基本的记录，包括对患者的健康信息、医院的医疗记录等，电子病历通常是以系统的形式存在，将所有记录进行汇集并应用。电子病历的主要特点是计算机可处理，包含患者相关的详细信息，且在患者的一生中不断累积信息。通过对数据的采集和管理，能够为医生提供信息源，从而促进医疗服务，提高医疗质量和效率。从本研究中可以看到，国外电子病历的概念术语较多，每个术语对应的定义都不尽相同。相对于欧美发达国家对电子病历术语及定义的研究，我国在这方面研究不足。我国电子病历概念的用词基本上就是“电子病历”这一个说法，而且在《电子病历基本规范(试行)》和《电子病历基本架构与数据标准(试行)》中的定义是不同的。这两个定义都属于宏观层面的定义，在这一笼统的定义下，缺乏对电子病历的分层分类研究。目前我国在电子病历的发展之外，与电子病历相关的发展，如以社区卫生服务为核心的居民健康档案正逐步发展[12]，但仍存在许多问题，例如政府对社区健康管理的投入不足、健康档案内容不完整、居民对建档积极性不高等[13-14]，而其他相当一部分电子病历的类型在我国并没有开发和应用，如人口健康记录、个人健康记录等。因此我国可从狭义和广义两个方面对电子病历进行定义：狭义上而言，与国外的电子医疗记录(EMR)的概念较类似；而广义上的定义应与电子健康记录(EHR)一致并包含多种类型。

4.2 未来研究方向及本研究的局限性

不论如何定义，可以确定的是电子病历应该分层细化研究。对应电子病历定义的分层细化，不同层次的电子病历功能需求才能随之确定，才能设计制定出相应的电子病历信息结构模型。从我国的实际出发，要在全国范围内建立数字化医疗信息保障体系，首先需要研究开发3个宏观层面的电子病历体系：顶层是个体在一生中接受的所有健康和医疗记录，也即电子健康档案；中间层为个体在特定医疗机构之间交换的医疗记录，也即共享电子病历；底层为个体在特定医疗机构产生的医疗记录，也即非共享电子病历。本研究中概念分析存在一定的局限性，在对电子病历的概念分析中，概念的定义都来自已经公开的国家及国际标准。这样虽然能够保证定义的权威性，但是来源比较单一；如果同时通过多个数据库检索进行文献综述，对电子病历的定义分析可能会更加全面。

尽管电子病历在国内及国际上还没有一个完全统一的定义，但是已经在各国家的医疗体系中发挥着举足轻重的作用。我国对于电子病历的准确定义应由卫计委这样的机构牵头进行更进一步的研究，希望通过对电子病历定义的深入分析，能够为我国开发各层次的电子病历体系提供引导。

1 Hayrinen K, Saranto K, Nykanen P. Definition, Structure, Content, Use And Impacts of Electronic Health Records:a review of the research literature[J]. International Journal of Medical Informatics, 2008, 77(5): 291-304.

2 ISO/DTR 20514 Health Informatics-Electronic Health Record-Definition, Scope, and Context[S]. 2005.

3 中华人民共和国卫生部. 电子病历基本规范(试行)[S]. 2010.

4 中华人民共和国卫生部. 电子病历基本架构与数据标准(试行)[S]. 2009.

5 中华人民共和国卫生部. 电子病历系统功能规范(试行)[S]. 2011.

6 刘冬，李刚，朱向明. 电子病历若干关键问题研究[J]. 医学信息学杂志, 2013,34(5): 38-41.

7 杨艳丽. 电子病历系统研究文献统计分析[J]. 学理论, 2014,(3): 169-170.

8 郑其望，李志文. 电子病历的概念与发展趋势[J]. 医学信息学杂志, 2008, 29(10): 50-53.

9 沈伟. 电子病历给医疗行为带来的变革[J]. 医学信息学杂志, 2007, 28(4): 346-347.

10 Walker L, Avant K. Concept Analysis[M].Norwalk CT:Appleton&Lange,1998:35-50.

11 ISO_TS_18308-2004(E) Health Informatics-requirements for an electronic health record architecture[S]. 2004.

12 卫生部统计信息中心. 社区卫生信息技术标准研究技术文件汇编之二：健康档案篇[S]. 2006.

13 申玉杰，高璐璐，俞守义. 社区健康管理平台及电子健康档案的建立和管理应用[J]. 医学信息学杂志, 2011,32(4): 18-21.

14 何炜，胡正浩，杨丽静. 基于卫生信息平台的电子健康档案信息系[J]. 医学信息学杂志, 2013, 34(9): 25-28.

The paper retrieves different difinitions of Electronic Medical Records(EHR) through PubMed database, domestic and international standards, analyzes the terms and definitions of EMR using concept analysis method. The definitions are divided into 3 attributes namely, noun, characteristics and objective, providing ideas for developing EMR system at various levels in China.

Electronic Health Records (EHR); Concept analysis method; Definition

2014-12-31

朱妍昕，助理馆员，发表论文2篇；通讯作者：徐维，副教授，硕士生导师。

国家社会科学基金“构建基于本体的循证医学知识管理体系”(项目编号：13BTQ012)。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.06.001

Research on Definition and Positioning of Electronic Medical Records in ChinaZHUYan-xin,XUWei，LibraryofSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China